PRESENTASI KASUS

OSTEOSARKOMA

Disusun oleh :
TRISNA ZULIA BAHRI (1102013290)
WINDRI SEKAR NILAM (1102013304)

Pembimbing :
Dr. HUSODO DEWO ADI,Sp.OT. K.Spine

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

RSUD. DR. SLAMET GARUT
NOVEMBER 2017
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT
dan shalawat serta salam kepada Nabi Muhammad SAW karena berkat rahmat
dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul
OSTEOSARKOMA dengan baik.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti
dan menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Bedah di RSUD. Dr. Slamet Garut.
Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :
1. Dr. HUSODO DEWO ADI,Sp.OT. K.Spine selaku dokter pembimbing.
2. Para Perawat dan Pegawai di Bagian Bedah RSUD. Dr. Slamet Garut.
3. Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD. Dr. Slamet
Garut.
Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan laporan kasus
yang baik dan bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan
wawasan berpikir penulis. Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat
memberikan manfaat bagi pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang
memerlukan panduan dalam menjalani aplikasi ilmu.

Garut, November 2017

Penulis

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Tumor dan kista pada tulang memiliki manifestasi klinis dan tatalaksaana
yang mirip, Lesi jinak pada tulang sering ditemukan sedangkan keganasan lebih
jarang ditemukan dalam kasus sehari-hari. Namun penting untuk membedakan
tumor jinak dan ganas pada tulang karena kemiripan gejala maupun bentuknya. 9

Osteosarkoma merupakan jenis kanker yang berkembang dari sel tulang

yang membentuk matiks. Namun matriks pada osteosarkoma tidak sekuat matriks
pada tulang normal. Osteosarkoma adalah salah satu tumor ganas yang sering
terjadi pada anak-anak dan usia muda. Osteosarkoma sering terjadi pada anak-
anak dan dewasa muda. Osteosarkoma biasanya berkembang di area dimana
tulang tumbuh secara cepat, seperti pada ujung tulang panjang, disekitar lutut atau
dibagian atas tulang humerus. Selain pada area-area tersebut, ostesarkoma juga
bisa berkembang pada tulang apa saja termasuk tulang pelvis dan bahu.11

Tindakan kemoterapi merupakan manajemen standar untuk osteosarkoma.

Manjemen terdiri dari neoadjuvant preoperatif kemoterapi kombinasi, operasi
lokal dan post-operatif adjuvant kemoterapi. Tujuan dari neoadjuvant kemoterapi
adalah untuk menurunkan kejadian relaps atau berulang dan juga untuk
mengontrol tumor. Selain kemoterapi, tindakan operasi dapat dilakukan
berdasarkan ukuran tumor, keterlibatan struktur tubuh, respon kemoterapi
neoadjuvant dan pilihan pasien. Tujuan dari operasi pada osteosarkoma adalah
untuk reseksi tumor dengan margin yang adekuat. 12

1
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Alamat : Sukaresmi
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal MRS : 25 September 2017

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Bengkak pada lutut kanan sejak 3 bulan SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama orang tuanya ke Poli Orthopedi dengan keluhan
bengkak pada lutut kanan sejak 3 bulan SMRS. Pasien awalnya terkilir
saat sedang bermain sepak bola. Kemudian pasien pergi ke tukang urut.
Namun setelah di urut rasa nyeri tidak hilang. Sejak saat itu pasien merasa
lutut kanannya nyeri dan bengkak yang dirasakan semakin lama semakin
besar sehingga saat ini kaki kanan pasien sulit untuk digerakkan. Nyeri
yang dirasakan pasien semakin memburuk. Pasien merasa sulit tidur pada
malam hari karena nyeri hebat yang dirasakan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah menderita penyakit jantung, TB paru, asma,
alergi, penyakit jantung, tekanan darah tinggi dan kencing manis. Riwayat
operasi sebelumnya disangkal.

4. Riwayat Keluarga
Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
tekanan darah tinggi, asma atau kencing manis. Pasien mengaku tidak ada

2
 keluarga yang pernah mengalami penyakit kanker atau pernah dioperasi
sebelumnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Gizi : Baik
Kulit : Turgor baik

Tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7oC
Respirasi : 20 x/menit

Status Interna
Kepala : Normocephal, hematom (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, refleks pupil +/+ normal
Leher : Trakhea di tengah, pembesaran KGB (-)
Toraks
Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula
sinistra.
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan

dinamis simetris kanan dan kiri.
Palpasi : Fremitus vocal dan taktil simetris, massa (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

3
 Auskultasi : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar simetris
Palpasi : Lembut, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Hepar dan
lien tidak teraba besar, massa (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-
Bawah : Akral hangat, edema +/- pada bagian bawah patella,
nyeri tekan +/-, ROM terbatas pada kaki kanan, sianosis -/-

Status Lokalis : regio Cruris Dextra

Look : Edema (+), pemendekan (-), rotasi (-), angulasi (-), kulit utuh, luka
terbuka (-), warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya.
Feel : Arteri dorsalis pedis dextra teraba, Nyeri tekan (+), krepitasi (-).
Move : ROM terbatas, nyeri aktif (+), nyeri pasif (+), ankle joint kiri dapat
digerakan, digiti I-V pedis sinistra bebas digerakan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
15/09/2017 Hematologi
Hemoglobin 10.4 g/dL 12.0 16.0
Hematokrit 33% 35-47
Leukosit 9000 / mm3 3.800 10.600
Trombosit 377.000 / mm3 150.000 440.000
Eritrosit 4.311 juta/mm3 3.6 5.8
LED 50/82 mm/jam 0 - 30
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0% 0-1
Eusinofil 2% 1-6
Batang 0% 3-5
Netrofil 51 % 30-70
Limfosit 40 % 30-45
Monosit 7% 2-10
Kimia Klinik
Natrium (Na) 133 mEq/L 135-145

4
 Kalium (K) 3.9 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 110 mEq/L 98-108
Kalsium (Ca Bebas) 4.54 mEq/L 4.7-5.2
25/09/2017 Hematologi
Masa Perdarahan/BT 2 menit 1-3
Masa Pembekuan/CT 10 menit 5-11
Hemoglobin 9.1 g/dL 12.0 16.0
Hematokrit 29 % 35-47
Leukosit 10.100/mm3 3.800 10.600
Trombosit 244.000/mm3 150.000 440.000
Eritrosit 3.71 juta/mm3 3.6 5.8
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1
Eusinofil 1 1-6
Batang 0 3-5
Netrofil 79 30-70
Limfosit 17 30-45
Monosit 3 2-10
Kimia Klinik
AST (SGOT) 25 U/L s/d 31
ALT (SGPT) 17 U/L s/d 31
Kolesterol Total 178 mg/dL < 200
Trigliserida 140 mg/dL < 135
Natrium (Na) 133 mEq/L 135-145
Kalium (K) 3.6 mEq/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 105 mEq/L 98-108
Kalsium (Ca Bebas) 5.06 mg/dL 4.7 5.2
26/09/2017 Hematologi
Hemoglobin 10.1 g/dL 12.0 16.0
Hematokrit 33% 35 - 47
Leukosit 6.700 / mm3 3.800 10.600
Trombosit 179.000 / mm3 150.000 440.000
Eritrosit 4.03 juta/mm3 4.43 6.02
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 1 0-1
Eusinofil 1 1-6
Batang 0 3-5
Netrofil 70 30-70
Limfosit 24 30-45
Monosit 4 2-10

Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto rontgen femur dextra pada tanggal
15/09/2017

5
 Hasil rontgen:
- Sunburst appearance (+)
- Codmin triangle (+)

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 16 Oktober 2017

Makroskopis : Yang kami terima beberapa jaringan, terkecil ukuran 1.5x0.5x0.5
cm, terbesar ukuran 1.5x1.5x1cm, warna putih
Mikroskopis : Sediaan biopsi terdiri dari sequester tulang dan massa tumor yang
terdiri dari sel-sel benuk bulat, oval sampai spindel yang tumbuh hiperplastis,

6
memadat. Inti sel polimorfi, hiperkromatis, mitosis ditemukan. Tampak sel-sel
besar dengan inti bizzare dan massa osteoid. Tampak pula serbukan sel radang
limfosit dan daerah daerah perdarahan.
Kesimpulan : osteosarkoma ar femur dextra 1/3 distal

E. RESUME
Pasien perempuan umur 14 tahun datang ke poli orthopedi RSU dr. Slamet
Garut dengan keluhan bengkak pada bagian sekitar lutut kanan sejak 3 bulan
yang lalu. Bengkak semakin lama semakin membesar dan nyeri terus menerus.
Pada pemeriksaan terdapat edema (+) pada tungkai kanan, nyeri tekan (+), ROM
terbatas pada kaki kanan. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat anemia ringan.
Pada pemeriksaan rontgen femur dextra didapatkan gambaran sunburst
appearance dan codmin triangle yang mendukung gambaran osteosarkoma.

F. DIAGNOSIS KERJA
Osteosarkoma a/r femur dextra 1/3 distal

G. PENATALAKSANAAN
1) Tatalaksana Umum
Memantau jalan nafas, pernafasan, sirkulasi pasien serta tanda vital
lainnya.
IVFD RL 15 tetes/menit.

2) Medikamentosa
Drip ketorolac 30mg + Tramadol 50mg + neurosanbe dalam RL 500cc
15 gtt/menit
Ranitidin 2x50mg iv
Na diklofenak 2x1 PO

3) Operasi
Biopsi Insisi
Rencana operasi selanjutnya

7
 4. Pemeriksaan lanjutan
CT-Scan
MRI
Rontgen Thorax
Pemeriksaan Laboratorium : Alkalin Phospatase

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

8
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Struktur Tulang

Struktur Tulang

Pada potongan tulang femur terlihat dua jenis tulang yang berbeda tanpa
pembatas diantaranya :
Substantia compacta atau kortikalis yang sangat tipis pada epifisis dan
besar pada diapisis
Substantia spongiosa atau cancellous bone, khusus terdapat pada
epifisis dan metapisis
Pada diapisis, compacta muncul sebagai massa padat; spongiosa pada epipisis
dan metapisis membentuk jaringan tiga dimensi yang bercabang halus pada
tulang (trabekula).

9
 Struktur tulang panjang potongan sagital
Struktur dasar dari kedua tulang compacta dan tulang spongiosa mirip dan
mewakili tulang lamellar. Tulang dewasa terdiri dari bagian lamellar bernama
osteons, yang sering ditemukan pada compacta tulang panjang. Pada tulang
spongiosa, lamella berorientasi paralel pada permukaan trabekula. Pada tulang
compacta, lamella bersesuaian dengan pembuluh darah membentuk osteon.
Sistem Havers terdiri dari 5-20 lamella kecil yang tergabung disekitar kanal
havers.10
a
2.2 Anatomi Femur

Femur adalah tulang terkuat, terpanjang,

dan terberat di tubuh dan amat penting untuk
pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga
bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis,
metafisis proximal, dan metafisis distal.
Femoral shaft adalah bagian tubular dengan
slight anterior bow, yang terletak antara
trochanter minor hingga condylus femoralis.
Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan
trochanter major dan minor. Bagian caput
merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan

10
berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada
pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat
perlekatan ligamen dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris
dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. 1

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan

kebawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada
wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut
ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Trochanter major dan minor
merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua
trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica
yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.1

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia

licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya
terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.
Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju
tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah
dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur,
di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah
berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan
membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia
poplitea.1

Bagian end-distal pada tulang femur

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di
bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior

11
condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut
membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan
medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus
medialis.1

2.3 Definisi
Osteosarcoma adalah tumor ganas yang muncul dari tulang yang ditandai dengan
pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel tumor.
Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng
pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal
femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua
umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari
pagets disease, dengan prognosis sangat jelek.

2.4 Epidemiologi
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per
satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia
10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma
konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari
pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang
rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget.6
Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang sama
dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma intraosseous low-
grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade
ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih
sering pada afrika amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih
sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini
dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria.
Osteosarkoma muncul kebanyakan pada anak-anak dan remaja.

2.5 Faktor Resiko

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat
berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1

12
 a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat
sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya
meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling
sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari
tulang panjang.
b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
paparan terhadap radiasi.

Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia,

enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-
line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi
radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni
syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome
(autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia
rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak).

2.6 Klasifikasi
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75%
dari osteosarkoma masuk kedalam kategori klasik atau konvensional, yang
termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan
sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan:
(1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma
postradiasi, atau osteosarkoma paget;
(2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic,
osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan
(3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.2,7

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang

panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana
pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada
metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis
ke diafisis atau epifisis.1 Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan
predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi

13
intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget
yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.2,5,7,8

Gambar 1: Predileksi osteosarkoma pada 1649 pasien dari Mayo Clinic files.
Source : Arndt CAS, Crist WM. 1999. Common Musculoskeletal Tumors of
Childhood and Adolescence. NEJM Vol 341:342-352 No 5
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya
tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang
untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking
memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran
ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada
semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen
utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau
rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen),
dan adanya metastase.1,8

14
Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara
periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi
IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua
yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan
metastase (metastatic osteosarkoma).8
Varian osteosarkoma yaitu osteosarkoma parosteal, osteosarkoma periosteal dan
pagets sarkoma.
a) Parosteal osteosarkoma adalah low-grade sarkoma yang terletak pada
permukaan salah satu tulang biasanya pada bagian distal femur atau bagian
proksimal metafisis tibial. Pasien biasanya dewasa muda dengan masa
yang perlahan-lahan membesar dekat bone end.
Pada pemeriksaan x-ray menunjukkan masa padat yang mengelilingi
tulang. Korteks biasanya tidak terkikis dan biasanya celah tipis tetap ada
antara korteks dan tumor.
b) Periosteal osteosarkoma adalah tumor yang jarang dan sangat berbeda dari
parosteal osteosarkoma. Penyakit ini banyak terjadi pada dewasa muda
dan menyebabkan nyeri lokal dan pembengkakan.
Pada pemeriksaan radiologi menunjukkan defek superfisial pada korteks
c) Pagets sarkoma terjadi pada 2 persen masyarakat eropa barat. Meskipun
transformasi maligna jarang terjadi pada penyakit ini. Osteosarkoma yang
muncul setelah umur 50 tahun termasuk dalam pagets sarkoma. Warning
signs yaitu muculnya nyeri atau bengkak pada pasien dengan pagets

15
 disease yang berkelanjutan. Pada kasus yang telat terdiagnosis, fraktur
patologis mungkin terjadi.9

2.7 Gejala Klinis

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien
didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada
saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat
trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur
patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang
lebih sering terjadi fraktur patologis.2,6,7
Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat pembengkakan
dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala sistemik,
seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada paru-
paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan
keterlibatan paru yang luas.1,5

Gambar 2: Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama tumor.
Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat
pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit. Penurunan range of
motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik.
Lymphadenopathy merupakan hal yang sangat jarang terjadi.1

16
Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan
pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90%
metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang paling sering
adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel.
Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel tumor pada
berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.8
Gejala utama pada osteosarkoma yaitu nyeri yang menetap, memburuk pada
malam hari dan rasa nyeri meningkat secara bertahap. Terkadang pasien
mengeluhkan adanya benjolan. Fraktur patologis jarang dikeluhkan. Pada tahap
yang lebih lanjut teraba masa dan jaringan yang bengkak. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan peningkatan kadar alkaline phospatase. Pada sebagian
besar kasus, diagonis ditegakkan dengan hasil pemeriksaan radiologis. Pada hasil
radiologis ditemukan area osteolitik yang kabur, margin endosteal kurang jelas,
tumor meluas ke jaringan sekitarnya; hal ini disebut sunburst efek. Saat tumor
muncul dari korteks, tulang reaktif yang terbentuk pada sudut periosteal elevation
di sebut codmanss triangle.11

2.8 Diagnosa Banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit
dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan
pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:4
1. Ewings sarcoma
2. Osteomyelitis
3. Osteoblastoma
4. Giant cell tumor

2.9 Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan
dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ
sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah
kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic
dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan

17
peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar
untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang
mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan
dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.1
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:1
LDH
ALP (kepentingan prognostik)
Hitung darah lengkap
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase
(ALT), bilirubin, dan albumin.
Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,
phosphorus.
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

b) Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk
investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk
menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal
dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru.
Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada
tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan
bone scan.6,7
1. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi
tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan
lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan
menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya
berupa lesi litik atau sklerotik.

18
Gambar 3: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle
(arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.
Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan
masa jaringan lunak yang luas (black arrow).
Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau
kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi,
tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor.
Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.
Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi.
Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna
dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat
ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat
muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi
sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.2,5,6

19
Gambar 4: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal
Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran litik,
dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas
tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-
cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang mempunyai
gambaran campuran antara litik dan sklerotik. Osteosarkoma intraosseous low-
grade dapat berupa litik, sklerotik atau campuran; seringkali mempunyai
gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan
massa jaringan lunak.7
Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering
terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak.
osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen
dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil.
Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang
luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang.
Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang
muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma
parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.7

2. CT Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos
membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya

20
pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada
pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-
sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan
penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat
memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada
gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal
pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk
evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat
berguna untuk menentukan metastasis pada paru.6
CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada
osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkanfluid level, dan jika digunakan
bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst
dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran
nodular disekitar ruang kistik.7
3. MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari
tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan
jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk
menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan
manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian
hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal
yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan
bagian dari kompartemen.6,7

21
 Gambar 5: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa
jaringan lunak.

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang

penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang
mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan
epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan
sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa
ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis
yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan.6,7
Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara
anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama.
Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular
skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai
kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang
rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot
manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan
sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang
melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa
ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan
kartilago. 6,7

22
4. Bone Scintigraphy
Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari
radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene
diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan
penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi,
namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma
menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat
sensitif namun tidak spesifik. 6,7

Gambar 6: Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcoma

dan yang sehat
c) Angiografi
Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi
dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade
osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif.
Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan
preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau
hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif
berhasil.4
d) Biopsi

23
 Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma.
Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis
(misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan.
Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous
needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti: invasi yang sangat minimal,
tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan
bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsy dapat dicegah.4
Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-grade
sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jaringan
osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang banyak,
sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya
anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-
kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik
atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid.4

2.10 Penatalaksanaan
Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat
dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi
merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang
radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen
rutin.2,5
a) Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma
ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).
Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80%
pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.
Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant
kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma.1
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,
terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah
melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure)

24
dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi
metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada
metastase tersebut.4
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan
osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang
disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan
kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan
adjuvant chemotherapy.2,4,5
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor
primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan
pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan
membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan
sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi
postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah
operasi.4
Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk
osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide
(Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol
standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa
methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi
adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan
menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti
memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%.1,4

b) Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus
sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani
pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari
pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus
dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai
pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya
tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih

25
baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan
tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan
dengan hanya radikal amputasi.1
Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat
mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat
dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb
salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas
dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan
amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage
yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :1,5,8
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai
pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,
terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter
atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien
remaja.
Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor
yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-
end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.
Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan
bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional.
o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien
melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.

26
 Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat
disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar
atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas
tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan
tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi
melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika
menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk
melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-
masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).1

c) Penanganan jangka panjang

Penanganan jangka panjang pada pasien dibagi menjadi penanganan pada
rawat inap dan rawat jalan. Penanganan pada pasien yang dirawat inap antara lain:
Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk
rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani
dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk
myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu
dilakukan secara periodik. 1
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 1
Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari
tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase
juga dilakukan pada saat ini. 1

Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara
lain:
Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua
kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil
mencapai nilai 1000 atau 5000/L. 1
Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati
pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika
penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.1

27
 Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah
dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum
kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan
pada tahun kedua dan seterusnya. 1

Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih
dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang.
Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai
dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal,
psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 1

2.10 Prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari
tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai
setelah kemoterapi.8
a) Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor
yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih
distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi
lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko
yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada
pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival
sebesar 20% 47%.8
b) Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk
dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran
paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-
sectional.1,8
c) Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih
baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai
metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering
lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi

28
metastase, jumlah metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang
menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah
kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara
keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien
dengan metastase saat diagnosis.8
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner
yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun
bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien
dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa
yang lebih buruk.8
d) Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa
karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap
dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 8
e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari
kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada
pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan
90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang
lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan
pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila
dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.1,8

29
30
 BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, pasien perempuan berusia 14 tahun dengan diagnosa

Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis :
Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri dan tidak bisa berjalan setelah
terjatuh dari motor saat kecelakaan. Ketika jatuh, pasien menjadikan kaki kirinya
sebagai tumpuan badan dan saat itu pasien mendengar bunyi krek yang diikuti
rasa nyeri hebat pada kaki kirinya. Pasien kemudian tidak bisa menggerakkan kaki
kiri dan saat berdiri pasien merasa badannya miring kaki kiri terasa lebih pendek
dari sebelumnya.

Menurut teori, tulang femur adalah tulang yang paling kuat dan paling
keras pada tubuh, sehingga dibutuhkan kekuatan benturan yang besar untuk
menyebabkan fraktur pada femur, misalnya akibat kecelakaan bermotor. Sebagian
besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat
berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan.
Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi
anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala
lain.

2. Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan fisik pasien menunjukkan tekanan darah 170/100 mmHg, tanda-
tanda vital lain dalam batas normal. Penilaian konjungtiva menunjukkan anemis.
Pemeriksaan status lokalis regio 1/3 tengah femoralis sinistra ditemukan kulit
utuh, edema dan pemendekan sekitar 3 cm, perabaan arteri dorsalis pedis sinistra
baik, namun terdapat nyeri tekan, krepitasi, ROM terbatas, nyeri aktif dan nyeri
pasif.

Menurut teori, tulang femur adalah tulang yang paling besar dan mengandung
banyak pembuluh darah. Fraktur pada tulang femur dapat menyebabkan pecah

31
pada pembuluh darah dan kehilangan darah sebanyak 1.5 liter sampai 2 liter,
sehingga dapat berujung pada syok yang ditandai dengan gangguan sirkulasi
hemodinamika. Pemeriksaan status lokalis femur harus dibandingkan dengan
yang sehat, memperhatikan posisi anggota gerak secara keseluruhan, adanya
tanda-tanda anemia akibat perdarahan, adanya luka pada kulit dan jaringan lunak
untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka. Menilai deformitas berupa
angulasi, rotasi dan pemendekan.

Pada palpasi ditemukan nyeri tekan dan krepitasi, perabaan denyut nadi di
bagian distal fraktur yaitu arteri dorsalis pedis. Refilling (pengisian) arteri pada
kuku, warna kulit pada bagian distal fraktur, temperatur kulit dan pengukuran
panjang tungkai untuk menilai adanya perbedaan panjang tungkai. Pergerakan
secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal daerah fraktur akan timbul nyeri
hebat sehingga uji pergerakan harus dilakukan secara perlahan dan hati-hati, agar
mencegah kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

3. Pemeriksaan penunjang :
Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan laboratorium hematologi, yang
menunjukkan pasien mengalami anemia ringan. Kondisi anemia disebabkan oleh
berbagai hal, salah satunya adalah disebabkan kehilangan banyak darah akibat
fraktur pada tulang panjang seperti femur. Pemeriksaan radiologi pada 1/3 tengah
femoralis sinistra menunjukkan fraktur transversal simpel.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien adalah monitoring jalan nafas,

pernafasan, sirkulasi pasien serta tanda vital lainnya, pemasangan infus RL 20
tetes/menit, kateter urin dan monitoring urine output. Perawatan luka. Pemberian
antibiotik Cefoperazone 2x1 gram IV kombinasi dengan Gentamicin 2x1 IV.
Manajemen nyeri dengan analgetik injeksi Dexketoprofen 2x1 IV, profilaksis
infeksi tetanus dengan Human anti tetanus imunoglobulin (Tetagam) 1x1 IM.
Pasien dilakukan operasi ORIF (Open Reduction and Interna Fixation) dengan
imobilisasi. Rencana akan dilakukan pemeriksaan lanjutan rontgen ulang regio
femur sinistra pasca operasi.

32
 Prognosis pada pasien ini sebagian besar adalah bonam, dari segi vitam,
sanationam maupun fungtionam. Prognosis pasien ini adalah Quo ad vitam bonam
dan quo ad fungtionam bonam.

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mehlman T. Charles. 2010. Osteosarcoma. http://emedicine.medscape.com/

article/1256857-overview, 28 Januari 2011.
2. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone
Metastases. dalam: Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine 17th ed. USA: McGRAW-HILL.
3. Picci P. 2007. Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma). Orphanet Journal of
Rare Disease. http://www.OJRD.com/content/2/1/6, 30 Januari 2011.
4. Kawiyana S. 2009. Osteosarcoma, Diagnosis dan Penanganannya.
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdf, 29 Januari 2011.
5. Springfield D. 2006. Orthopaedics. dalam: Brunicardi FC. Schwartzs
Manual of Surgery 8th ed. USA: McGRAW-HILL.
6. Hide Geoff. 2008. Imaging in Classic Osteosarcoma. http://emedicine.
medscape.com/article/393927-overview, 28 Januari 2011.
7. Hide Geoff. 2010. Osteosarcoma, Variants. http://emedicine.medscape.com/
article/394057-overview, 28 Januari 2011.
8. National Cancer Institute. 2010. Osteosarkoma and Malignant Fibrous
Histiocytoma of Bone Treatment. http://www.cancer.gov, 28 Januari 2011.

9. Luis Solomon, Warwick D., Nayagan S. 2010. Apleys System of

Orthopaedics and Fractures Ninth Edition. London : Hodder Education
10. Paulsen F. dan Waschke J. 2011. Sobotta Atlas of Human Anatomy : General
Anatomy and Musculoskeletal System 15th edition Vol.1. Munich : Elsevier
GmbH
11. American Cancer Society. 2016. What is Osteosarcoma?.
https://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma/about/what-is-
osteosarcoma.html

34