Case report

Yudi Wahyudi dan Windri Sekar Nilam

Pembimbing :
Dr. M. Rizal, Sp.B
 Identitas

Nama : Tn Adun
Keluhan Utama
Usia :
Pasien jatuh dari
Jenis Kelamin : Laki-laki
atap rumah dgn
Agama : Islam tinggi 2m,
setengah jam
Pekerjaan : Tukang SMRS
Alamat :
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien jatuh dari atap plafon rumah kurang lebih 2 meter
setengah jam SMRS dan langsung dibawa ke rumah sakit.
Pasien sedang bekerja memperbaiki atap dan terpeleset.
Pasien jatuh dengan keadaan terlentang.
Pasien mengaku sempat pingsan selama 5-10 menit.
Pasien mengaku tidak ada perdarahan keluar dari telinga,
hidung atau mulut. 4 jam setelah masuk RS, pasien muntah
setelah makan kue.
Pasien mengeluh nyeri kepala dan nyeri di bagian tulang
ekor.
Riwayat
Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah
mengalami keluhan yang
sama sebelumnya.
Riwayat DM (-), HT(-), Asma
(-), penyakit asam urat (-).
Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang
mengalami penyakit yang sama
dengan pasien DM (-), HT (-),
asma (-), sakit ginjal (-).

Alergi
Pasien mengatakan tidak
mempunyai alergi terhadap
obat-obatan dan makanan
tertentu.
I. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :
Keadaan Umum: Sedang
GCS : E4V5M6
TD : 120/60 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6 0C
Status Generalis
Conjungtiva anemis -/- Normal, Lembab
Sklera ikterik -/-
Lidah tidak kotor
Gigi lengkap
Sekret -/-
Nyeri tragus -/-

Inspeksi : Simetris bilateral, statis dinamis

Perdarahan () Palpasi : Fremitus taktil-vocal simetris
Sekret () bilateral, krepitasi (-), NT (-)
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru,
Deviasi (-)
peranjakan paru (+)
Auskultasi : VBS simetris ka=ki, rh -/-, wh-/-
Pembesaran tiroid ()
KGB ()
Deviasi trakea (-)
Cardio
Inspeksi : iktus kordis tidak Abdomen
terlihat Inspeksi : dbn
Palpasi : iktus kordis teraba Asukultasi ; BU(+)
Palpasi : NT (+) a/r
Perkusi
hypocondrium dextra
batas jantung kiri ics 5 linea Perkusi : CVA dextra (+)
axillaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2
murni reguler, Takikardi Murmur
(+) Gallop (-)

Vulnus Laceratum a/r palpebral inferior dan temporal

dextra
CEDERA KEPALA
Lesi yg dapat timbul pada trauma kepala
Kulit kepala robek atau mengalami perdarahan subkutan.
Otot-otot dan tendo pd kepala mengalami kontusio.
Tulang tengkorak patah
Gegar otak.
Edema serebri traumatik.
Kontusio serebri.
Perdarahan subarahnoid.
Perdarahan epidural
Perdarahan subdural.
Klasifikasi
KLASIFIKASI
Patofisiologi
1. Komosio serebri : tidak ada
jaringan otak yang rusak tp
hanya kehilangan fungsi otak
sesaat (pingsan < 10 mnt) atau
amnesia pasca cedera kepala.
2. Kontusio serebri : kerusakan
jar. Otak + pingsan > 10 mnt
atau terdapat lesi neurologik yg
jelas.
3. Laserasi serebri : kerusakan
otak yg luas + robekan
duramater + fraktur tl.
Tengkorak terbuka
Berdasar GCS
1. GCS 13-15 : Cedera kepala
ringan CT scan dilakukan bl
ada lucid interval/ riw. kesdran
menurun. evaluasi kesadaran,
pupil, gejala fokal serebral +
tanda-tanda vital.
2. GCS 9-12 : Cedera kepala sedang
prks dan atasi gangg. Nafas,
pernafasan dan sirkulasi, pem.
Ksdran, pupil, td. Fokal serebral,
leher, cedera orga lain, CT scan
kepala, obsevasi.
3. GCS 3-8 : Cedera kepala berat :
Cedera multipel. + perdarahan
intrakranial dg GCS ringan
/sedang.
Anamnesis
1. Tanyakan mekanisme kejadian trauma
kepala
2. Pikirkan kemungkinan kemungkinan organ
terkait
3. Lihat gejala dan tandanya
4. Sudahkah diberi penanganan sebelumnya?
Pemeriksaan Fisik & Penunjang
Pemeriksaan kepala, mata, hidung, ekstremitas bila
tdpt luka diberikan penanganan, ukuran luka dicatat..
Pemeriksaan neurologis : GCS, tanda tekanan
intrakranial meningkat (pusing/sakit kepala, muntah,
kesadaran, dan kejang). Pupil, defisit neurologis lain
(lateralisasi, paresis saraf kranialis )
Rontgen kepala, CT scan otak
Epidural Hematom
Pengumpulan darah diantara tengkorak dg duramater.
Biasanya berasal dari arteri pecah karena fraktur
atau robekan langsung
Gejala (trias klasik) :
1. Interval lusid.
2. Hemiparesis/plegia.
3. Pupil anisokor.
Diagnosis akurat dg CT scan kepala : perdarahan
bikonveks atau lentikulerdi daerah epidural.
Epidural Hematom
Terkumpulnya darah secara fokal karena
regangan/rotasional pembuluh darah intraparenkim
otak
Gamb. Khas lesi perdarahan diantara neuron otak yg
relatif normal. Tepi bisa tegas/ tidak tergantung apakah
ada oedem otak/tidak.
Perdarahan intraserebral bs timbul beberapa hari
kemudian monitor dg observasi ttv, pemeriksaan
neurologis, bila perlu CT scan ulang.
Subdural Hematom
Perdarahan diantara korteks serebri dan duramater regangan
dan robekan vena-vena di rongga subdural antara permkukaan
otak dg sinus duramater
Gjl klinik biasany tdk terlalu hebat kecuali bila terdapat efek
massa.

1. SDH akut : 1- 3 hr pasca trauma.

2. SDH subakut : 4-21 hr pasca trauma.
3. SDH khronis : > 21 hari
gamb. CT scan kepala tdp lesi hiperdens bbtk bulan
sabit yg srg tjd pada daerah yg berseberangan dg
trauma (Counter Coup)
 Tindakan operasi dilakukan bila :
1. Perdarahan berulang (masing masing
>40cc)
2. Kapsulisasi.
3. Lobulat (multilobulat)
4. Kalsifikasi.
Subdural Hematom

Perdarahan fokal di daerah subarahnoid. CT scan ada

lesi hiperdens yg mengikuti arah girus-girus serebri
daerah sekitar hematom.
Manifestasi klinik kontusio serebri.
Tatalaksana : Terapi medikamentosa dan tidak dilakukan
operasi
Edema Serebri
Tertimbunnya cairan berlebih diruang inti atau ekstra
sel otak
Pybb scr umum krn meningkatnya kdr air di jar.
Otak disbbkan oleh meningkatnya permeabilitas
pemb. Drh otak/ kerusakan sawar darah otak.
Pembagian edema serebri :
1. Edema vasogenik : permeabilitas pemb. Drh .
2. Edema sitotoksik : disbbkan krn jaringan saraf
mengalami hipoksia.
FRAKTUR IMPRESI
Ada 2 macam fraktur impresi :
1. Impresi fraktur tertutup : akibat pukulan benda
keras yg mengakibatkan tulang kepala melesak
kedlm dg membrkan tekanan/tdk thdp parenkim
otak tanpa mengakibatkan robeknya kulit kepala
dan hub. Dg dunia luar.
2. Impresi fraktur terbuka : impresi tulang kepala +
robekan kulit kepala dan tjd hub. Dg dunia luar,
bila impresi hebat dpt tjd ribekan pada duramater.
pem. Fisik dilakukan cermat utk menentukan op.
segera/ terencana atau konservatif.
PENATALAKSANAAN
Airway, Breathing, Circulation.
Membersihkan hidung dan mulut dari darah dan muntahan
Melonggarkan pakaian yang ketat.
Menghisap lendir dari mulut, tenggorok dan hidung.
Bila ada gigi palsu sebaiknya dikeluarkan.
Bila perlu pasang pipa endotrakhea atau lakukan trakheostomi
O diberikan bila tidak ada hiperventilasi.
Posisi tidur sebaiknya miring kecuali bl ada kecurigaan fraktur servikal.
Pd CKB kepala ditinggikan 20-30 dg kepala dan dada dlm 1 bidang. Jgn
fleksi/ laterofleksi.
Cairan : 1500-2000 cc/hr. pd awal dpt dibrkan cairan RL atau KaEn 3B. Bl
tdp td edema serebri hati2 dg jmlh cairan Balans cairan !
OPERATIF
tergantung K.U pasien.
Pd trauma tertutup :
1. Fraktur impresi.
2. EDH.
3. SDH akut
4. ICH

Pd trauma terbuka :
1. Perlukaan kranioserebral, fraktur multipel, dura yg robek, +
laserasi otak.
2. Liquorhoe (keluar cairan otak)
3. Pneumocephali (terisi udara).
4. Corpus alienum (benda asing).
5. Luka tembak pada kepala