CONTOH SURVEI PELANGGAN

No Daftar pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat Ket

tidak setuju setuju setuju
1 Saya puas terhadap pelayanan kesehatan
yang disediakan oleh puskesmas
2 Saya puas terhadap dokter yang
memberikan pelayanan
3 Perawat melayani dengan ramah
4 Petugas pendaftaran melayani dengan
ramah
5 Petugas laboratorium melayani dengan
ramah
6 Ketika saya membutuhkan pelayanan
kesehatan, puskesmas mudah saya
jangkau
7 Tanda-tanda arah di puskesmas
memudahkan saya mencari tempat
pelayanan
8 Ketika saya membutuhkan informasi
tentang pelayanan di puskesmas, saya
mudah mendapatkannya
9 Informasi tentang pelayanan di
puskesmas jelas sehingga saya pahami
10 Informasi tentang pelayanan yang ada di
puskesmas tepat sesuai dengan
kenyataan dalam pemberian pelayanan
11 Saya mudah mendapat informasi tentang
jadual pelayanan puskesmas
12 Jadual pelayanan disampaikan dengan
jelas
13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan
pengobatan di puskesmas sesuai jadual
14 (Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai
jadual)

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan

oleh Puskesmas ?

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat

melakukan perbaikan ?

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikanPuskesmas