Widya Audisti

Gamma
04011381419182

PRE-EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Preeklampsia dan eklampsia merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang

disebabkan langsung oleh kehamilan itu sendiri.

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, oedema disertai proteinuria akibat

kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini
dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik.

Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang
ditandai dengan timbulnya kejang atau koma. Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala-
gejala Preeklampsia

Etiologi

Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak
teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang memuaskan
tentang penyebabnya sehingga disebut sebagai penyakit teori.

Pada kehamilan normal, invasi trofoblas ke dalam jaringan desidua menghasilkan

suatu perubahan fisiologis pada arteri spiralis. Untuk memenuhi kebutuhan kehamilan maka
jalan yang paling mungkin adalah membesarkan diameter arteri. Pada wanita hamil,
pembesaran diameter arteri spiralis meningkat 4-6 kali lebih besar daripada arteri spiralis
wanita tidak hamil, yang akan memberikan peningkatan aliran darah 10.000 kali
dibandingkan aliran darah wanita tidak hamil. Maka kemampuan melebarkan diameter arteri
spiralis ini merupakan kebutuhan utama untuk keberhasilan kehamilan.

Hasil akhir dari perubahan fisiologis yang normal adalah arteri spiralis yang tadinya tebal dan
muskularis menjadi lebih lebar berupa kantung yang elastis, bertahanan rendah dan aliran
cepat, dan bebas dari kontrol neurovascular normal, sehingga memungkinkan arus darah yang
adekuat untuk pemasokan oksigen dan nutrisi bagi janin.

Pada preeklampsia terjadi defisiensi plasentasi. Terjadi kegagalan pada invasi trofoblas,
sehingga perubahan fisiologis pada arteri spiralis tidak terjadi. Perubahan hanya terjadi pada
sebagian arteri spiralis segmen desidua, sementara arteri spiralis segmen miometrium masih
diselubungi oleh sel-sel otot polos. Selain itu ditemukan pula adanya hyperplasia tunika
media dan thrombosis. Garis tengah arteri spiralis 40% lebih kecil dibandingkan pada
kehamilan normal, hal ini menyebabkan tahanan terhadap aliran darah bertambah dan pada
akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia.
Insiden dan Faktor risiko

Insidens preeklamsia relatif stabil antara 4-5 kasus per 10.000 kelahiran hidup pada
negara maju. Pada negara berkembang insidens bervariasi antara 6-10 kasus per 10.000
kelahiran hidup. Angka kematian ibu bervariasi antara 0%-4%. Kematian ibu meningkat
karena komplikasi yang dapat mengenai berbagai sistem tubuh. Penyebab kematian
terbanyak ibu adalah perdarahan intraserebral dan oedem paru. Kematian perinatal berkisar
antara 10%-28%. Penyebab terbanyak kematian perinatal disebabkan karena prematuritas,
pertumbuhan janin terhambat, dan meningkatnya karena solutio plasenta. Sekitar kurang
lebih 75% eklampsi terjadi antepartum dan 25% terjadi pada postpartum. Hampir semua
kasus ( 95% ) eklampsi antepartum terjadi pada terjadi trisemester ketiga.

Dilaporkan angka kejadian rata-rata sebanyak 6% dari seluruh kehamilan dan 12 % pada
kehamilan primigravida. Lebih banyak dijumpai pada primigravida daripada multigravida
terutama primigravida usia muda.

Faktor risiko preeklampsia adalah:

1. Nullipara

2. Kehamilan ganda

3. Obesitas

4. Riwayat keluarga preeklampsia eklampsia

5. Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya

6. Diabetes mellitus gestasional

7. Adanya trombofilia

8. Adanya hipertensi atau penyakit ginjal

Patofisiologi

Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme

pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila dianggap bahwa spasmus
arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah
yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar
oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Peningkatan berat badan dan oedema yang disebabkan
penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial belum diketahui sebabnya. Telah
diketahui bahwa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan kadar
prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk
mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada
preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.
 a. Perubahan Kardiovaskuler

Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena vasodilatasi perifer yang
diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol, mungkin akibat meningkatnya kadar
progesteron di sirkulasi, dan atau menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II
dan adrenalin serta noradrenalin, dan atau menurunnya respon terhadap zat-zat
vasokonstriktor tersebut akan meningkatnya produksi vasodilator atau prostanoid seperti
PGE2 atau PGI2. Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal
ke tekanan darah sebelum hamil.

Kurang lebih sepertiga pasien dengan preeklampsia akan terjadi pembalikan ritme
diurnalnya, sehingga tekanan darahnya akan meningkat pada malam hari.

b. Regulasi Volume Darah

Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada preeklampsia.

Kemampuan untuk mengeluarkan natrium juga terganggu tapi pada derajat mana hal ini
terjadi adalah sangat bervariasi dan pada keadaan berat mungkin tidak dijumpai adanya
oedem. Bahkan jika dijumpai oedem interstitial, volume plasma adalah lebih rendah
dibandingkan pada wanita hamil normal dan akan terjadi hemokonsentrasi. Terlebih lagi
suatu penurunan atau suatu peningkatan ringan volume plasma dapat menjadi tanda awal
hipertensi.

c. Volume darah, hematokrit, dan viskositas darah

Rata-rata volume plasma menurun 500 ml pada preeklampsia dibandingkan

hamil normal, penurunan ini lebih erat hubungannya dengan wanita yang melahirkan BBLR.

d. Aliran Darah di Organ-Organ

1. Aliran darah di otak

Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen berkurang 20%. Hal ini berhubungan
dengan spasme pembuluh darah otak yang mungkin merupakan suatu faktor penting dalam
terjadinya kejang pada preeklampsia maupun perdarahan otak.

2. Aliran darah ginjal dan fungsi ginjal

Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal yang sering menjadi
pertanda pada kehamilan muda. Pada preeklampsia arus darah efektif ginjal rata-rata
berkurang 20% (dari 750 ml menjadi 600ml/menit) dan filtrasi glomerulus berkurang rata-
rata 30% (dari 170 menjadi 120ml/menit) sehingga terjadi penurunan filtrasi. Pada kasus
berat akan terjadi oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat terjadi nekrosis tubular dan
kortikal. Plasenta ternyata membentuk renin dalam jumlah besar, yang fungsinya mungkin
untuk dicadangkan untuk menaikan tekanan darah dan menjamin perfusi plasenta yang
adekuat. Pada kehamilan normal renin plasma, angiotensinogen, angiotensinogen II dan
aldosteron semuanya meningkat nyata diatas nilai normal wanita tidak hamil. Perubahan ini
merupakan kompensasi akibat meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi. Pada
kehamilan normal efek progesteron diimbangi oleh renin, angiotensin dan aldosteron, namun
keseimbangan ini tidak terjadi pada preeklampsi. Sperof (1973) menyatakan bahwa dasar
terjadinya preeklampsia adalah iskemi uteroplasenter, dimana terjadi ketidak seimbangan
antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasentanya yang
berkurang. Apabila terjadi hipoperfusi uterus, akan dihasilkan lebih banyak renin uterus yang
mengakibatkan vasokonstriksi dan meningkatnya kepekaan pembuluh darah, disamping itu
angiotensin menimbulkan vasodilatasi lokal pada uterus akibat efek prostaglandin sebagai
mekanisme kompensasi dari hipoperfusi uterus.

Glomerulus filtration rate (GFR) dan arus plasma ginjal menurun pada preeklampsi tapi
karena hemodinamik pada kehamilan normal meningkat 30% sampai 50%, maka nilai pada
preeklampsi masih diatas atau sama dengan nilai wanita tidak hamil. Klirens fraksi asam urat
juga menurun, kadang-kadang beberapa minggu sebelum ada perubahan pada GFR, dan
hiperuricemia dapat merupakan gejala awal. Dijumpai pula peningkatan pengeluaran protein,
biasanya ringan sampai sedang, namun preeklampsia merupakan penyebab terbesar sindrom
nefrotik pada kehamilan.

Penurunan hemodinamik ginjal dan peningkatan protein urin adalah bagian dari lesi
morfologi khusus yang melibatkan pembengkakan sel-sel intrakapiler glomerulus, yang
merupakan tanda khas patologi ginjal pada preeklampsia.

3. Aliran darah uterus dan choriodesidua

Perubahan arus darah di uterus dan choriodesidua adalah perubahan

patofisiologi terpenting pada preeklampsi, dan mungkin merupakan faktor penentu hasil
kehamilan. Namun yang disayangkan belum ada satupun metode pengukuran arus darah yang
memuaskan baik di uterus maupun didesidua.

4. Aliran darah paru

Kematian ibu pada preeklampsi dan eklampsi biasanya oleh karena edema
paru yang menimbulkan dekompensasi cordis.

5. Aliran darah di mata

Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembuluh darah. Bila terjadi hal-
hal tersebut, maka harus dicurigai terjadinya PEB. Gejala lain yang mengarah ke eklampsia
adalah skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan
peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau dalam retina.

6. Keseimbangan air dan elektrolit

Terjadi peningkatan kadar gula darah yang meningkat untuk sementara, asam laktat dan asam
organik lainnya, sehingga konvulsi selesai, zat-zat organik dioksidasi dan dilepaskan natrium
yang lalu bereaksi dengan karbonik dengan terbentuknya natrium bikarbonat. Dengan
demikian cadangan alkali dapat pulih kembali.
Manifestasi Klinis

Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi dan proteinuria,
merupakan kelainan yang biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Pada waktu keluhan
seperti oedema, sakit kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium mulai timbul,
kelainan tersebut biasanya sudah berat

1. Tekanan darah

Kelainan dasar pada preeklampsi adalah vasospasme arteriol, sehingga tidak mengherankan
bila tanda peringatan awal yang paling bisa diandalkan adalah peningkatan tekanan darah.
Tekanan diastolik mungkin merupakan tanda prognostik yang lebih andal dibandingakan
tekanan sistolik, dan tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap menunjukan
keadaan abnormal.

2. Kenaikan Berat badan

Peningkatan berat badan yang terjadi tiba-tiba dapat mendahului serangan

preeklampsia, dan bahkan kenaikan berat badan yang berlebihan merupakan tanda pertama
preeklampsia pada wanita. Peningkatan berat badan sekitar 0,45 kg perminggu adalah normal
tetapi bila melebihi dari 1 kg dalam seminggu atau 3 kg dalam sebulan maka kemungkinan
terjadinya preeklampsia harus dicurigai. Peningkatan berat badan yang mendadak serta
berlebihan terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat ditemukan sebelum
timbul gejala edem non dependen yang terlihat jelas, seperti kelopak mata yang
membengkak, kedua tangan atau kaki yang membesar.

3. Proteinuria

Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya suatu penyebab fungsional

(vasospasme) dan bukannya organik. Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya
minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang paling berat, proteinuria biasanya
dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/lt. Proteinuria hampir selalu timbul kemudian
dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya lebih belakangan daripada kenaikan berat
badan yang berlebihan.

4. Nyeri kepala

Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan semakin sering terjadi pada kasus-
kasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan
tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita hamil yang mengalami
serangan eklampsi, nyeri kepala hebat hampir dipastikan mendahului serangan kejang
pertama.

5. Nyeri epigastrium

Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering
ditemukan preeklampsi berat dan dapat menunjukan serangan kejang yang akan terjadi.
Keluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat oedem atau perdarahan.
 6. Gangguan penglihatan

Seperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga kebutaan sebagian atau total.
Disebabkan oleh vasospasme, iskemia dan perdarahan ptekie pada korteks oksipital.

Klasifikasi

Kriteria minimum untuk mendiagnosis preeklampsia adalah adanya hipertensi dan

proteinuria. Kriteria lebih lengkap digambarkan oleh Working Group of the NHBPEP ( 2000
) seperti digambarkan dibawah ini:

Disebut preeklamsi ringan bila terdapat:

1. Tekanan darah >140 / 90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.

2. Proteinuria kuantitatif (Esbach) 300 mg / 24 jam, atau dipstick +1.

Disebut preeklampsia berat bila terdapat:

1. Tekanan darah >160 / 110 mmHg.

2. Proteinuria kuantitatif (Esbach) 2 gr / 24 jam, atau dipstick +2.

3. Trombosit < 100.000 / mm3.

4. Hemolisis mikroangiopathi ( peningkatan LDH )

5. Peningkatan SGOT / SGPT.

6. Adanya sakit kepala hebat atau gangguan serebral, gangguan penglihatan.

7. Nyeri di daerah epigastrium yang menetap.

Problem Mild Pre-Eclampsia Severe Pre-Eclampsia

Blood Pressure >140/90 >160/110

Proteinuria 1+ (300 mg/24 hours) 2+ (1000 mg/24 hours)

Edema +/- +/-

Increased reflexes +/- +

Upper abdominal pain - +

Headache - +

Visual Disturbance - +
Decreased Urine Output - +

Elevation of Liver Enzymes - +

Decreased Platelets - +

Increased Bilirubin - +

Elevated Creatinine - +

Eklampsia

Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya preeklampsia dan terjadinya
gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual keras, nyeri di epigastrium,
dan hiperefleksia.

Konvulsi pada eklamsia dibagi menjadi 4:

1. tingkat awal atau aura. Berlangsung 30 detik. Mata penderita terbuka tanpa melihat,
kelopak mata bergetar demikian pula tangannya, dan kepala diputar ke kanan atau ke
kiri.

2. Kejang tonik yang berlangsung 30 detik. Pada saat ini otot jadi kaku, wajah kelihatan
kaku, tangan menggenggam, kaki membengkok kedalam.pernapasan berhenti, muka
menjadi sianotik, lidah dapt tergigit.

3. Kejang klonik berlangsung 1-2 menit. Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang
dalam tempo yang cepat.

4. Tingkatan koma.

Penatalaksanaan

Pada dasarnya penangan preeklampsi terdiri atas pengobatan medik dan penanganan
obstetrik. Penanganan obsterik ditujukan untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal,
yaitu sebelum janin mati dalam kandungan, akan tetapi sudah cukup matur untuk hidup diluar
uterus.

Tujuan pengobatan adalah :

1. Mencegah terjadinya eklampsi.

2. Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup besar.

3. Persalinan harus dengan trauma yang sedikit-sedikitnya.

4. Mencegah hipertensi yang menetap.

 Pada umumnya indikasi untuk merawat penderita preeklampsia di rumah sakit ialah:

1. Tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau lebih.

2. Proteinuria 1+ atau lebih.

3. Kenaikan berat badan 1,5 kg atau lebih dalam seminggu yang berulang.

4. Penambahan oedem berlebihan secara tiba-tiba.

Pengobatan preeklampsia yang tepat ialah pengakhiran kehamilan karena

tindakan tersebut menghilangkan sebabnya dan mencegah terjadinya eklampsia dengan bayi
yang masih premature.

PENANGANAN PEB (Preeklampsia Berat)

Pada preeklapmsia ringan pengobatan bersifat simtomatis dan istirahat yang cukup.
Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari dapat dilakukan bila tidak bisa tidur. Bila tekanan darah
tidak turun dan ada tanda-tanda ke arah preeklamsi berat maka dapat diberikan obat
antihipertensi serta dianjurkan untuk rawat inap.

Untuk preeklampsia yang berat, dapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti:
kehamilan diakhiri atau diterminasi bersamaan dengan terapi medikamentosa. Konservatif
berarti: kehamilan dipertahankan bersamaan dengan terapi medikmentosa.

1. Penanganan aktif

Ditangani aktif bila terdapat satu atau lebih kriteria berikut: ada tanda-tanda impending
eklampsia, HELLP syndrome, tanda-tanda gawat janin, usia janin 35 minggu atau lebih dan
kegagalan penanganan konservatif. Yang dimaksud dengan impending eklampsia adalah
preeklampsia berat dengan satu atau lebih gejala: nyeri kepala hebat, gangguan visus,
muntah-muntah, nyeri epigastrium dan kenaikan tekanan darah progresif.

Terapi medikamentosa:

a. Diberikan anti kejang MgSo4 dalam infus 500 cc dextrose 5% tiap 6 jam. Cara
pemberian: dosis awal 2 gr iv dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan sebanyak 2 gram per jam drip infus. Syarat pemberian MgSO4:
frekuensi nafas > 16x/menit, tidak ada tanda-tanda gawat nafas, diuresis >100
ml dalam 4 jam sebelumnya dan refleks patella positif. Siapkan juga
antidotumnya, yaitu: Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NACL 0,9% IV,
dalam 3 menit).
 b. Antihipertensi: nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2 jam
belum turun, dapat diberikan 10 mg lagi.

c. Siapkan juga oksigen dengan nasal kanul 4-6 L /menit.

Terminasi kehamilan dapat dilakukan bila penderita belum inpartu, dilakukan induksi
persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter foley atau prostaglandin E2. Sectio
cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi persalinan
pervaginam.

2. Penanganan konservatif

Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia
dengan kondisi janin baik, dilakukan penanganan konservatif.

Medikamentosa: sama dengan penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila tidak ada tanda-
tanda preeklampsia berat, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada
perbaikan maka keadaan ini harus dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera
diterminasi. Jangan lupa diberikan oksigen dengan nasal kanul 4-6 L/menit.

Penanganan Eklamsia

Tujuan utama pengobatan eklamsia adalah menghentikan berulangnya kejang dan mengahiri
kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah ibu mengijinkan. Pengawasan dan
perawatan intensif sangat penting. Untuk menghindari kejangan saat pengangkutan ke RS
dapat diberikan diazepam 20mg IM.

Obat yang dapat diberikan:

1. Sodium penthotal sangat berguna menghentikan kejangan dengan segera bila

diberikan intravena. Dosis inisial dapat diberikan 0,2-0,3 g dan disuntikkan perlahan-
lahan. Perlu pengaw2asan yang sempurna.

2. Sulfas magnesicus yang dapat mengurangi kepekaan saraf pusat pada hubungan neuro
muskuler tanpa mempengaruhi bagian lain dalam susunan saraf.

Dosis awal :

Dua gram Mg SO4 intravena , (40 % dalam 10 cc) diberikan dalam waktu 10 mnt,
cara:

5ml MgSO4 40% (setara 2 g MgSO4) + 5 ml Dextrose 5% bolus pelan 10mnt

6 jam berikutnya:

2-3g/jam IV drip diberikan dalam 6 jam, cara:

 30ml MgSO4 40% (setara 12g MgSO4) + 495 dextrose 5% = 525ml

Jumlah tetesan: (525ml/ 6jam) X (20/60) = 29 tetes/menit

Dosis Rumatan:

1g/jam MgSO4 diberikan selama 24 jam, cara:

12 jam pertama:

30ml MgSO4 40% (setara 12g MgSO4) + 500ml dextrose 5% = 530ml

Jumlah tetesan: (530ml/12jam) X (20/60) = 16 tetes/menit

12 jam kedua diberikan dengan cara yang sama.

Syarat - syarat pemberian MgSO4 :

Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10 % ( 1 gram dalam

10 cc) diberikan i.v. 3 menit (dalam keadaan siap pakai)

Refleks patella (+) kuat

Frekuansi pernafasan > 16 kali permenit

Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/kg bb/jam )

Sulfas magnesikus dihentikan bila :

Ada tanda - tanda intoksikasi

Setelah 8 - 24 jam pasca persalinan.

3. Lyctic cocktail yang terdiri atas petidin 100mg, klopromazin 100mg, dan prometazin
50mg dilarutkan dalam glukosa 5% 500ml dan diberikan secara infuse IV. Jumlah
tetesan disesuaikan dengan tensi penderita.

Obat Dosis awal Dosis rumatan

Fenitoin 1-1,5g IV lebih dari 1 jam 250-500mg setiap 10-12

(tergantung berat badan) jam oral/IV

Diazepam 10mg/jam IV infuse

Chlormethiazole 40-100ml dari 0.8% lebih 60ml/jam IV infuse

dari 20 menit

Tabel . kasus yang refrakter dengan pemberian MgSO4

Diagnosis Banding

Diagnosis diferensial pre-eklampsia:

1.Hipertensi menahun

2.Penyakit ginjal

Diagnosis diferensial eklamsia :

1. Epilepsi

2. Kejangan karena obat anastesia

3. Koma karena sebab lain : perdarahan otak, meningitis, ensefalitis.

Komplikasi

Komplikasi terberat kematian pada ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup
dari ibu yang menderita preeklampsi. Komplikasi yang biasa terjadi :

1. Solutio plasenta, terjadi pada ibu yang menderita hipertensi

2. Hipofibrinogenemia, dianjurkan pemeriksaan fibrinogen secara berkala.

3. Nekrosis hati, akibat vasospasmus arteriol umum.

4. Sindroma HELLP, yaitu hemolisis,elevated liver enzymes dan low platelet.

 5. Kelainan ginjal

6. DIC.

7. Prematuritas, dismaturitas, kematian janin intra uterine

HELLP Syndrome

Sindroma hemolisis, elevated liver enzymes and low platelet adalah suatu komplikasi
pada preeklampsia eklampsia berat. Kehamilan yang dikomplikasikan dengan sindroma
HELLP juga sering dikaitkan dengan keadaan keadaan yang mengancam terjadinya
kematian ibu, termasuk DIC, oedema pulmonaris, ARF, dan berbagai komplikasi hemoragik.
Insiden terjadinya sindroma ini sebanyak 9,7 % dari kehamilan yang mengalami komplikasi
preeklampsia eklampsia. Sindroma ini dapat muncul pada masa antepartum (70 %) dan
juga post partum (30 %). Ciri ciri dari HELLP syndrome adalah:

Nyeri ulu hati

Mual dan muntah

Sakit kepala

Tekanan darah diastolik 110 mmHg

Menampakkan adanya oedema

HELLP syndrome dapat diklasifikasikan menjadi 2 bagian:

1. Mississippi, dibagi menjadi 3 kelas:

Thrombositopenia

- Kelas 1: 50.000 / l

- Kelas 2: > 50.000 100.000 / l

- Kelas 3: > 100.000 150.000 / l

Disfungsi hemolisis - hepatis

- LDH 600 IU / L

- SGOT dan / atau SGPT 40 IU / L

- Ciri ciri tersebut harus semua terdapat

2. Tennessee, dibagi menjadi 2 kelas:

 Complete

- Trombosit < 100.000 / l

- LDH 600 IU / L

- SGOT 70 IU / L

Parsial

- Hanya satu dari ciri ciri di atas yang muncul

Penanganan sindroma HELLP pada dasarnya sama dengan pengobatan pada

preeklampsia eklampsia berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi yang
secara teoritis dapat berguna untuk :

1. Dapat meningkatkan angka keberhasilan induksi persalinan dengan memberikan

temporarisasi singkat dari status klinis maternal.

2. Dapat meningkatkan jumlah trombosit dan mempertahankannya secara konvensional

agar dapat dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal maupun abdominal.

Dosis yang digunakan untuk antepartum adalah dexametasone 2 x 10 mg sampai

persalinan. Sedangkan untuk post partum adalah 2 x 10 mg sebanyak 2 kali, dilanjutkan
dengan 2 x 5 mg sebanyak 2 kali, setelah itu dihentikan.

Prognosis

Kriteria yang dipakai untuk menentukan prognosis eklamsia adalah kriteria Eden:

1. Koma yang lama.

2. Nadi > 120x/menit.

3. Suhu > 40 C

4. TD sistolik > 200 mmHg.

5. Kejang > 10 kali.

6. Proteinuria > 10 gr/dl.

7. Tidak terdapat oedem.

Dikatakan buruk bila memenuhi salah satu kriteria di atas

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Terdapat beberapa perbedaan mengenai klasifikasi hipertensi pada hipertensi secara umum dengan
hipertensi dalam kehamilan. NHBPEP (National High Blood Pressure Education Working Group
Report on High Blood Pressure in Pregnancy) memiliki klasifikasi tersendiri karena pada kehamilan,
terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang mempengaruhi tekanan darah.

Tabel 2.1. Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan Tidak Hamil

Klasifikasi JNC 7 (Tidak Hamil) Klasifikasi NHBPEP (Hamil)

Normal: Normal/acceptable pada kehamilan
TDS 120 mmHg TDS 140 mmHg

TDD 80 mmHg TDD 90 mmHg

Pre Hipertensi:
TDS 120 - 139 mmHg

TDD 80 - 89 mmHg
Hipertensi Stage 1: Hipertensi Ringan:
TDS 120 mmHg TDS 140 -150 mmHg

TDD 80 mmHg TDD 90 - 109 mmHg

Hipertensi Stage 2 Hipertensi Berat
TDS 160 - 179 mmHg TDS 160 mmHg

TDD 100 - 110 mmHg TDD 110 mmHg

Hipertensi Stage 3
TDS 180 - 209 mmHg

TDD 110 - 119 mmHg

Hipertensi dalam kehamilan memiliki terminology tersendiri. Disadur dari Report on the National
High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy
(AJOG Vol 183 : S1, July 2000), hipertensi dalam kehamilan meliputi:

1. Hipertensi Gestasional

Didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai
dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.

Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total kehamilan dan separuhnya berkembang menjadi
preeklamsia dengan ditemukannya proteinuri. Diagnosis pasti sering dibuat di belakang, Jika tes
laboratorium tetap normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan, maka diagnosisnya adalah
hipertensi gestational (sebelumnya disebut transcient hypertension). Wanita dengan hipertensi
gestational harus dianggap beresiko terjadinya preeklamsia, yang dapat berkembangkan setiap saat,
termasuk minggu pertama pasca melahirkan. Sekitar 15% hingga 45% perempuan awalnya
didiagnosis dengan hipertensi gestational akan mengembangkan preeklamsia, dan kemungkinan lebih
besar pada pasien yang memiliki riwayat preeklamsia sebelumnya, miscarriage, dan riwayat hipertensi
kehamilan sebelumnya (Davis et.al, 2007).

2. Preeklamsi
Preeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis seperti new-onset hypertension pada
saat kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu, tetapi biasanya mendekati hari perkiraan lahir),
berhubungan dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam urin tampung. Sindrom ini
terjadi pada 5 - 8 % dari seluruh kehamilan. Pengobatan antihipertensi pada pasien ini bukan
ditujukkan untuk menyembuhkan atau memulihkan preeklamsia. Preeklamsia dapat berkembangkan
secara tiba-tiba pada wanita muda, pada wanita yang sebelumnya normotensive, sehingga perlu
pencegahan gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai konsekuensi dari berat dan cepat
peningkatan tekanan darah, hal ini adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan
kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi (Levine et.al, 2004).

3. Eklamsi

Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab
lainnya disebut eklamsi. Konvulsi terjadi secara general dan dapat terlihat sebelum, selama, atau
setelah melahirkan. Pada studi terdahulu, sekitar 10% wanita eklamsi, terutama nulipara, serangan
tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. Setelah perawatan prenatal bertambah baik, banyak
kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat dicegah, dan studi yang lebih baru melaporkan
bahwa seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum (Cunningham, 2005).

4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi

Timbulnya proteinuria 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi
sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.

5. Hipertensi kronik (preexisting hypertention)

Ditemukannya tekanan darah 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20
minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Wanita usia subur dengan
hipertensi esensial stage I yang tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi kesehatan
yang baik memiliki prognosis yang baik dalam kehamilan. Walaupun terdapat peningkatan resiko
terjadi superimposed preeclampsia, akan tetapi secara fisiologi akan terjadi penurunan tekanan darah
selama kehamilan dan penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi. Capaian tatalaksananya
adalah mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko gangguan kardiovaskular dan
serebrovaskular pada ibu yang minimal (Abalos et.al, 2007).

Kadang-kadang, wanita dengan hypertensi kehamilan akan tetap hipertensi setelah melahirkan. Pada
pasien ini kemungkinan besar memiliki hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya, yang
tertutup/tak tampak di awal kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni vasodilasi.
Kejadian hipertensi pada periode pasca melahirkan dan waktu maksimum untuk normalisasi tekanan
darah belum diketahui. Pada umumnya, hipertensi > 140/90 mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca
melahirkan didignosis sebagai hipertensi kronis.

Diagnosis

Selain pemantauan tekanan darah, diperlukan pemeriksaan laboratorium guna memantau perubahan
dalam hematologi, ginjal, dan hati yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dan janinnya.
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk memantau pasien hipertensi dalam kehamilan
adalah hemoglobin dan hematokrit untuk memantau hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis
hipertensi gestasional. Pemeriksaan enzim AST, ALT, dan LDH untuk mengetahui keterlibatan hati.
Urinalisis untuk mengetahui adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein urin 24 jam. Kreatinin
serum diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal, yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum
menurun. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam urat biasanya dipakai sebagai tanda
beratnya pre eklampsia. Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik. Seperti juga pada
kehamilan tanpa hipertensi, perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan kultur urin (Suhardjono,
2007).

Hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari The Associety of Obstetrician and

Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30 number 3, March 2008) adalah: 1. Pemeriksaan
tekanan darah harus dilakukan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer, 2.
Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan diastolic >90 mmHg, didapatkan
pada minimal 2 kali pemeriksaan pada lengan yang sama, 3.Wanita dengan sistolik
>140mmHg harus dipantau untuk mengawasi adanya perkembangan kea rah hipertensi
diastolic, 4. Hipertensi berat, didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 160 mmHg atau
tekanan darah diastolic 110mHg,5. Untuk hipertensi tidak berat, pemeriksaan tekanan darah
serial harus dicatat sebelum menegakkan diagnosis hipertensi, 6. Pada hipertensi berat,
konfirmasi pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15 menit

1. Hipertensi Gestasional

Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu :

TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan.

Tidak ada proteinuria.
TD kembali normal < 12 minggu postpartum.
Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum.
Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul, contohnya nyeri epigastrium atau
trombositopenia (Cunningham, 2005).

2. Pre Eklamsia dan Eklamsia

Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari :

Kriteria minimal, yaitu :

TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.

Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick.

Kemungkinan terjadinya preeklamsi :

TD 160/110 mmHg.
Proteinuria 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick.
Kreatinin serum > 1.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat.
 Trombosit <100.000/mm3.
Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH).
Peningkatan ALT atau AST.
Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain.
Nyeri epigastrium persisten. (Cunningham, 2005)

Beratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada
Tabel 2.2. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut, semakin besar kemungkinan
harus dilakukan terminasi kehamilan. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat sulit
dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi
berat.

Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia, tetapi

tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam
kehamilan. Contohnya, pada wanita dewasa muda mungkin terdapat proteinuria +3 dan
kejang dengan tekanan darah 135/85 mmHg, sedangkan kebanyakan wanita dengan tekanan
darah mencapai 180/120 mmHg tidak mengalami kejang. Peningkatan tekanan darah yang
cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat yang persisten atau
gangguan visual.

Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah yang tinggi sehingga terjadi kejang.
Kejang terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan merupakan proses intracranial. Keadaan ini
dikenal sebagai keadaan eklamsia.

3. Superimposed Preeclampsia

Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :

Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum ada sebelum
kehamilan 20 minggu.
Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit
<100.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan 20
minggu (Brooks, 2005).

4. Hipertensi Kronis

Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :

Hipertensi ( 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan.

Hipertensi ( 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu, kecuali bila ada penyakit
trofoblastik.
Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran.
Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita hamil tidak mengetahui
tekanan darahnya sebelum kehamilan. Pada beberapa kasus, hipertensi kronis didiagnosis
sebelum kehamilan usia 20 minggu, tetapi pada beberapa wanita hamil, tekanan darah yang
meningkat sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal terjadinya
preeklamsi.

Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan dialami selama kehamilan
dicatat pada Tabel 2.2. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada
> 90% wanita hamil. Selain itu, obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya. Pada
beberapa wanita, hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim ginjal
yang mendasari.Seperti:

1. Obesitas
2. Hipertensi esensial
3. Kelainan arterial : Hipertensi renovaskular

Koartasi aorta
4. Gangguan-gangguan endokrin : Diabetes mellitus

Sindrom cushing

Aldosteronism primer

Pheochromocytoma

Thyrotoxicosis
5. Glomerulonephritis (akut dan kronis)
6. Hipertensi renoprival : Glomerulonephritis kronis

Ketidakcukupan ginjal kronis

Diabetic nephropathy
7. Penyakit jaringan konektif : Lupus erythematosus

Systemic sclerosis

Periarteritis nodosa
8. Penyakit ginjal polikistik
9. Gagal ginjal
Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis, tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat
abnormal, khususnya setelah 24 minggu. Jika disertai oleh proteinuria, maka preeklamsi yang
mendasarinya dapat didiagnosis. Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering berkembang
lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi murni, dan hal ini cenderung akan menjadi lebih berat
dan sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin. Indikator tentang beratnya hipertensi
sudah diperlihatkan pada Tabel 2.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan preeklamsi yang
mendasari hipertensi kronis tersebut (Cunningham, 2005).
 Perekembangan Janin

Perkembangan Janin Trimester Pertama

Bulan pertama
Setelah pembuahan, tahapan awal perkembangan embrio adalah zigot. Zigot akan menuju
rahim dan membentuk morula, yaitu kelompok sel-sel yang bentuknya mirip buah rasberi.
Selanjutnya morula akan melalui beberapa tahapan perkembangan embrio. Pada bulan
pertama, kantong ketuban sudah terbentuk untuk melindungi embrio dengan cara
membungkusnya dengan ketat.

Fisik janin mulai terbentuk, yaitu kemunculan lingkaran hitam di wajah yang nantinya
berkembang menjadi mata. Selain itu, perkembangan juga meliputi bagian rahang bawah dan
mulut. Di bagian dalam, organ yang mulai berkembang adalah tenggorokan.
Embrio mendapatkan nutrisi dari ibu yang ditransfer ke bayi melalui plasenta. Plasenta juga
mulai terbentuk dari bulan pertama. Organ yang berbentuk bulat datar ini juga berfungsi
mentransfer bahan buangan dari bayi. Meski embrio baru berukuran 6-7 mm, sirkulasi darah
sudah dimulai, ditandai dengan terbentuknya sel darah.

Bulan kedua
Pada saat ini, tulang rawan sudah berganti menjadi tulang. Jaringan sistem saraf pusat sudah
terbentuk, yaitu berupa otak, sumsum tulang belakang, dan jaringan saraf lain. Pada minggu
kelima, jantung mulai terbentuk, berbarengan dengan sistem peredaran darah.
Di kedua sisi kepala membentuk lipatan kecil sebagai cikal bakal telinga. Bagian wajah pun
terus berkembang. Sementara itu pada bagian tubuh yang lain, mulai terlihat pertumbuhan
tunas yang kemudian menjadi tangan dan kaki.Ukuran embrio pada akhir bulan kedua adalah
2,54 cm, berat 9,45 gram, dengan bagian kepala berukuran sepertiga dari ukuran seluruh
tubuh.

Bulan ketiga
Di bulan ketiga, organ dalam mulai berkembang. Organ hati mulai memproduksi empedu,
sistem urine mulai bekerja, sistem peredaran darah juga mulai beroperasi. Sebenarnya organ
reproduksi sudah mulai mengembang, tetapi jenis kelamin belum dapat dipastikan meski
diperiksa melalui USG.
Tubuh janin sudah terbentuk lebih lengkap, yaitu sudah memiliki lengan, tangan, kaki,
telinga, serta mulai membentuk gigi. Jari-jari tangan dan kukunya juga sudah mulai
terbentuk. Bahkan, di ukuran tubuh dengan panjang 7,6-10 cm dan berat 28 g ini, janin sudah
dapat membuka mulut dan mengepalkan tangan.

Perkembangan Janin Trimester Kedua

Bulan keempat
Pada masa ini, janin laki-laki sudah memiliki prostat dan janin perempuan sudah mulai
menampakkan folikel pada ovariumnya. Tulang janin makin berkembang. Di bagian kepala
sudah tampak pola rambut. Sementara itu pada bagian wajah, mata sudah menghadap ke
depan dan mulai dapat bergerak. Posisi telinga sudah sesuai tempatnya. Mulut janin pun
mulai dapat mengisap. Panjang janin di usia 14 minggu mencapai 85 mm dengan berat kira-
kira 40 g.
Bulan kelima
Seluruh kulit janin tertutup lapisan putih sebagai pelindung dari cairan ketuban. Lapisan putih
ini akan terlepas dengan sendirinya sesaat ketika janin akan lahir. Otot janin sudah
berkembang di bulan kelima. Janin pun mulai bergerak sebagai latihan untuk otot dan pada
bagian kepala sudah tumbuh rambut. Bagian-bagian tubuh janin, seperti punggung dan bahu,
juga ditumbuhi rambut halus yang akan hilang menjelang minggu kedua setelah bayi lahir.
Panjang janin di akhir bulan ini adalah 160 mm.

Bulan keenam
Kelopak mata janin sudah jelas dan mata sudah bisa terbuka. Pembuluh vena tampak melalui
kulit janin, sebab kulit sudah muncul dengan tekstur tipis keriput berwarna kemerahan.
Denyut nadi janin dapat meningkat, sebagai tanda bahwa janin menanggapi rangsangan,
terutama bila mendengar suara dari luar. Jari tangan dan kaki janin pun sudah tampak. Pada
bulan ini, panjang janin sekitar 190 mm dengan berat 460 g.

Perkembangan Janin Trimester Ketiga

Bulan ketujuh
Janin sudah dapat menanggapi cahaya, merasakan sakit, mendengar suara, dan mengubah
posisi tubuh. Pendengarannya mulai berkembang dan tubuhnya mulai menyimpan lemak. Di
bulan ketujuh panjang janin mencapai 36 cm dengan berat 900-1.800 g.

Bulan kedelapan
Di bulan kedelapan, bagian dalam janin sudah berkembang lebih baik. Bagian yang sudah
terbentuk tetapi belum sempurna, adalah paru-paru. Bagian otak sudah lebih berkembang
pesat dibandingkan bulan sebelumnya. Cadangan lemak tubuh pun meningkat seiring dengan
makin tuanya usia janin. Bayi bergerak lebih aktif ditandai dengan gerakan menendang yang
lebih kencang. Pada saat ini ukuran janin adalah 46 cm, berat 2,27 kg.

Bulan kesembilan
Pada saat ini tubuh janin, baik bagian luar maupun dalamnya, sudah lebih sempurna. Mata
dan telinga dapat berfungsi sebagaimana mestinya. Janin pun lebih peka terhadap rangsangan
berupa sentuhan dan cahaya. Bagian paru-paru sudah hampir berkembang dengan sempurna.
Panjang janin sudah mencapai 46-51 cm dan berat kira-kira 3,2 kg.
Janin pun bersiap dilahirkan dengan posisi berpindah, yaitu kepala menghadap jalan lahir dan
tubuh menempati bagian bawah panggul ibu.
DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. Pre-eklampsia dan eklampsia. Ilmu Kandungan edisi ketiga.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2007. 281-301.

2. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah F.Obstetri Patologi ilmu kesehatan

reproduksi Edisi 2. Gestosis. Jakarta: EGC; 2005; h.64-82.

3. Cunningham, FG et.al. Hypertensive Disorder in Pregnancy. Williams Obstetrics, 21st

ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange. Connecticut. 2001.
653 - 694.