Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Alamat :

Memberikan kuasa kepada :

Nama : DHIKA PRIMA WIDYAWITAMA

Tempat/ Tgl Lahir : Madiun, 15 Juni 1987

Alamat : Perum. Taman Salak C-123 Kel. Pandean Kec. Taman Madiun

untuk mengurus BALIK NAMA kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut :

No. Polisi : W 1477 NU

Jenis / Model : Mobil Penumpang / Sedan

Merk / Type : Toyota / Vios 1.5L G MT

Tahun / Warna : 2003 / Silver Mtl

No. Rangka : MR053HY4239005667

No. Mesin : 1NZX076662

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, Desember 2017

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

DHIKA PRIMA W.

Anda mungkin juga menyukai