Perihal : Permohonan menjadi THL, PLKB Kepada Yth :

di Badan KB, PP dan PA Kab. Nias Utara Bapak bupati Nias Utara
c/q Bapak Kepala Badan KB,PP,dan PA
di
tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Evalona Yuelistin Lase, Am.Keb
Tempat/tanggal lahir : Gunungsitoli, 12 agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Alamat : Jl. Kihajar dewantara Dusun V Desa Ombolata
No. Hp : 082211151584
e-mail : yevalona@yahoo.co.id
dengansegala kerendahan hati datang di hadapan Bapak untuk memohon kiranya saya dapat diterima
menjadi Tenaga Harian Lepas Penyuluh Lapangan Keluarga Berencana (PLKB) di badan KB,PP, dan
PA Kabupaten Nias Utara.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah dan Transkip nilai 2 (dua) rangkap
2. Surat Pernyataan
Apabila saya diterima sebagai tenaga tersebut di atas,saya menyatakan bersedia :
1. Tidak menuntut honor dan imbalan jasa
2. Tidak menuntut diangkat menjadi PNS
3. Mematuhi segala disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku
4. Bersedia diberhentikan secara sepihak sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Evalona Yuelistin Lase, Am.Keb