PENGANTAR KUESIONER

Perihal : Permohonan Pengisisan Kuesioner

Lampiran : Satu Berkas

Kepada : Ibu hamil yang menderita Kekurangan Energi Kronis

(KEK) di wilayah kerja Puskesmas Lahewa.

Dalam rangka penyusunan KTI yang berjudul Faktor faktor yang

Mempengaruhi Keadaan Kurang Energi Kronis Pada Ibu Hamil di wilayah Kerja
Puskesmas Lahewa, maka saya memohon dengan hormat kepada Ibu untuk
menjawab beberapa pertanyaan melalui lembar kuesioner yang telah disediakan dan
di harapkan objektif artinya dalam memberikan jawaban diisi apa adanya.

Ibu tidak perlu takut atau ragu-ragu dalam memberikan jawaban yang
sejujurnya, karena semua jawaban yang di berikan adalah benar, dan jawaban yang di
minta sesuai dengan kondisi yang di rasakan. Oleh karena itu, identitas dan data yang
diisi cukup memberikan inisial nama Ibu.

Demikian pengantar ini saya buat, atas perhatian, bantuan, dan kerjasamanya,
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Evalona Yuelistin Lase

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang tujuan penelitian ini, maka
saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

No. Responden :

Alamat :

Bersedia untuk menjadi responden peneliti dengan judul Faktor-faktor yang

Mempengaruhi Keadaan Kurang Energi Kronis (KEK) pada Ibu hamil di Wilayah
Kerja Puskesmas Lahewa. Yang di laksanakan oleh Evalona Yuelistin Lase dari
Mahasiswi D-III Kebidanan Harapan Keluarga Nias

Informasi yang saya berikan adalah benar adanya sesuai dengan kenyataan
dan pengetahuan saya.

Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani dengan sukarela tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Responden, Peneliti,

( ) ( Evalona Y. Lase )
 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MELAKSANAKAN PENELITIAN

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Proposal Penelitian KTI ini Telah Diperiksa Oleh Pembimbing Dan Disetujui Untuk

Melaksanakan penelitian

Gunungsitoli, Maret 2015

Pembimbing I

Oberlin Kurniawan Gea, SKM. MPH

Pembimbing II

Ns. Alberta Febriani Zebua, S.Kep

 LEMBAR PENGESAHAN JUDUL

Nama : EVALONA YUELISTIN LASE

Nim : 184012712

Judul : Faktor faktor yang Mempengaruhi Keadaan

Kurang Energi Kronis (KEK) pada Ibu Hamil

di Wilayah Kerja Puskesmas Lahewa.

Gunungsitoli, Februari 2015

Pembimbing I

Oberlin Kurniawan Gea, SKM. MPH

Pembimbing II

Ns. Alberta Febriani Zebua, S.Kep

 PERNYATAAN TIM PENGUJI

Proposal ini telah disetujui, di periksa dan dipertahankan di hadapan Tim Penguji

Akademi Kebidanan Haga Nias untuk melaksanakan penelitian

Gunungsitoli, Maret 2015

Pembimbing I

Oberlin Kurniawan Gea, SKM. MPH

Pembimbing II

Ns. Alberta Febriani Zebua, S.Kep

LAMPIRAN
 PERNYATAAN TIM PENGUJI

Proposal ini telah disetuji, di periksa dan dipertahankan di hadapan Tim Penguji

Akademi Kebidanan Haga Nias untuk melaksanakan penelitian

Gunungsitoli, April 2015

Ketua

Oberlin Kurniawan Gea, SKM. MPH

Anggota

Ns. Alberta Febriani Zebua, S.Kep

Anggota