SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Nama Asal FK
1. Nasrudin Universitas Malahayati
2. Hani Setiapani Universitas Malahayati
3. Haerudin Universitas Malahayati
4. Atik Yuswandari Universitas Malahayati
5. Yuni Dewi Sartika Universitas Baiturrahmah
6. Dini Kurnia Utari Universitas Baiturrahmah

Sebagai peserta dokter internsip di Puskesmas Ganjar Agung menyatakan bahwa kami tidak
berkeberatan dan bersedia mengikuti segala peraturan dan kesepakatan bersama dengan pihak
Puskesmas Ganjar Agung dan pendamping internsip sebagaimana terlampir dalam lampiran
dengan sebaik-baiknya tanpa ada unsur paksaan selama mengikuti program internsip.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Metro, 24 Oktober 2017

Mengetahui
Dokter Pendamping Yang membuat pernyataan

dr. Melly Kemerdasari 1. dr. Nasrudin ( )

2. dr. Hana Setiapani ( )
3. dr. Haerudin ( )
4. dr. Atik Yuswandari ( )
5. dr. Yuni Dewi Sartika ( )
6. dr. Dini Kurnia Utari ( )

Kepala Puskesmas Ganjar Agung

 LAMPIRAN

1. Datang dan pulang tepat waktu sesuai dengan jam kerja

2. Mengikuti program-program yang ada di Puskesmas sesuai arahan dokter pendamping.
3. Mengikuti kegiatan evaluasi setiap hari Sabtu.
4. Berpakaian sopan, rapi dan memakai snelli serta name tag.
5. Ijin yang diperbolehkan dan tidak perlu mengganti adalah 4 hari dalam setahun dan
tidak boleh dipakai sekaligus dalam satu waktu kecuali kepentingan mendadak seperti
keluarga inti meninggal, ijin harus dalam persetujuan dokter pembimbing.
6. Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak demi menjaga nama baik
wahana serta menjunjung tinggi martabat profesi.