DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

SURAT KETETAPAN KARUMKIT TK. IV 04.07.03

NOMOR : SK / / VI / 2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. Nirmalinda OP

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

Menimbang :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar
diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. drg.
Nirmalinda OP sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : .............................. tanggal..............................
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Karumkit Nomor : .................... tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit san
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada drg. Nirmalinda OP

sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

Nirmalinda OP sebagai dokter gigi di rumah sakit dengan
 Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271
 Lampiran SK No : /
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR
Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

drg. Nirmalinda OP

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomatitis 3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Tingkat Kemampuan 1 : mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1. Pencabutan gig tetap dan gigi sulung 4
2. Odontectomy M3 Klas 1 A 4
3. Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4. Perawatan gigi dewasa dengan ganggren pulpa 4
5. Perawatan gigi dewasa pulpitis irreversible 4
6. Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7. Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8. Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9. Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10. Pembersihan karang gigi dan scaling 4
11. Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12. Perawatan gigi sulung dengan kareis email 4
13. Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14. Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17. Perawatan resesi ginggira 4
18. Perawatan Periodontitis 2
19. Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Ketrampilan 2 : Pernah melihat atau didemontrasikan ketrampilan ini
Tingkat Ketrampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Ketrampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

SURAT KETETAPAN KARUMKIT TK. IV 04.07.03

NOMOR : SK / / VI / 2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. Rina Mayasari

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

Menimbang :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar
diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. drg. Rina
Mayasari sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor : .............................. tanggal..............................
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit.
MENGINGAT :
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
4. Keputusan Karumkit Nomor : .................... tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit san
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada drg. Rina Mayasari

sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. Rina

Mayasari sebagai dokter gigi di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271
 Lampiran SK No : /
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR
Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

drg. Rina Mayasari

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomatitis 3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Tingkat Kemampuan 1 : mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
20. Pencabutan gig tetap dan gigi sulung 4
21. Odontectomy M3 Klas 1 A 4
22. Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
23. Perawatan gigi dewasa dengan ganggren pulpa 4
24. Perawatan gigi dewasa pulpitis irreversible 4
25. Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
26. Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
27. Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
28. Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
29. Pembersihan karang gigi dan scaling 4
30. Aplikasi fluor pada gigi anak 4
31. Perawatan gigi sulung dengan kareis email 4
32. Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
33. Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
34. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
35. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
36. Perawatan resesi ginggira 4
37. Perawatan Periodontitis 2
38. Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Ketrampilan 2 : Pernah melihat atau didemontrasikan ketrampilan ini
Tingkat Ketrampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Ketrampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271