Agendadannotulenrapatmutu 170723145228

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO

AGENDA RAPAT BULANAN MUTU
Hari / tanggal : 19 Juli 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

Tempat : Ruang Melati Lt.2 Pimpinan : Ka RSPAD
No Topik Diskusi PJ
1 Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD
Notulen Rapat Bulanan Mutu
Tanggal 16 Juni 2013
RENCANA TINDAK LANJUT TEMUAN HASIL TELUSUR
Tindak Lanjut Waktu PIC / PJ
1. Pemantauan indikator mutu masih belum 22 – 24 Juli Ketua
optimal masing – masing indikator mutu 2013 Komite
dibawah tanggung jawab / PIC Kadep Mutu dan
atau Kainstal terkait, data mutu Manajemen
dikumpulkan paling lambat tanggal 10 Risiko
setiap bulannyam pengumpul data mutu
orang 1 : Katim, orang kedua Kaur, re-
edukasi staf, monitoring dan evaluasi
2. Tehnik validasi data masih belum optimal 22 – 24 Juli
sosialisasi SPO validasi data, 2013
pengumpul data mutu orang 1 : Katim,
orang kedua Kaur, re-edukasi staf,
monitoring dan evaluasi
3. Indikator pelaporan kegiatan kepada 23 Juli 2013
pemerintah sesuai peraturan perundang-
undangan yang sudah 100%
pencapaianya diganti ( tidak dipantau lagi
) indikator pelaporan HIV/AIDS ke
Kemkes diganti dengan pelaporan RL5
ke Dinkes DKI Jakarta, re-edukasi staf,
4. Indikator manajemen keuangan yang 23 Juli 2013
sudah 100% pencapaianya diganti
( tidak dipantau lagi ) indikator
pelaporan HIV/AIDS ke Kemkes diganti
dengan pelaporan RL5 ke Dinkes DKI
Jakarta, re-edukasi staf, monitoring dan
evaluasi
5. Penentuan 5 area prioritas belum optimal 24 – 26 Juli
5 area prioritas yang sudah dipilih, 2013
dimonitoring berkelanjutan, dilaporkan
kepada Dewan Pengawas
6. Clinical pathway belum dilaksanakan 24 – 26 Juli
dengan optimal 5 clinical pathway yang 2013
telah dipilih dan dipantau adalah : Stroke,
AMI, SC Cito, Apendisitis Akut, DHF,
form CPW dimasukkan dalam rekam
medik, dilaksanakan oleh DPJP dan tim
Keperawatan, form diparaf DPJP
7. Evaluasi pemantauan clinical pathway 22 – 26 Juli
belum optimal pemantauan 2013
kelengkapan clinical pathway oleh
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
secara berkala melalui review rekam
medik tertutup, evaluasi terhadap
outcome yaitu LOS, re-edukasi staf,
2 Topik bahasan rapat hari ini : Ka RSPAD

1. Pembahasan hasil telusur
2. Pembahasan rencana tindak lanjut dan evaluasi mutu
3. Diskusi
4. Penutup
Jakarta,
Mengetahui Notulis
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS

Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001
NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU
Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu

Hari / Tanggal : Jumat, 20 Juli 2013
Tempat : Ruang Melati Lt.2 Gd. Satrio
Waktu : 13.00 – 16.00 Wib
Penyelenggara : Komite Mutu dan Manajemen Risiko
Pimpinan Rapat : Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
Peserta Rapat : Ka RSPAD, Waka, Para Dirbin, Ses, Para Kadep, Para Kainstal,
Para Ketua Pokja Akreditasi, Dirlak YMU Paviliun, Para Kabag,
Para Kanit, Para Kasubinstal, Para Kaurwat.
No Topik Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu PIC / PJ

Bahasan Penyelesaian
1 Evaluasi Evaluasi implementasi akreditasi di Dirbinyanmed Ka RSPAD

implementasi lingkungan Departemen / Instalasi masih
akreditasi ada beberapa yang belum maksimal
internasional Pengetahuan Kadep / Kainstalasi tentang Dirbinyanmed
JCI standar akreditasi perlu pendalaman
Kepada para Kadep / Kainstalasi akan Dirbinyanmed
dilaksanakan praktik paparan tentang
implementasi akreditasi untuk
mengevaluasi penguasaan standar
akreditasi sehingga bisa mensupport
dengan ilmu yang mendalam kepada
seluruh anggota yang ada dilingkungan
kerjannya diberikan waktu selama 1
minggu untuk mempelajari standar
akreditasi, akan dinilai oleh Tim Juri dari
Pimpinan.
Tehnik pelaksanaan dikoordinir oleh Dirbinyanmed
Dirbinyanmed sebagai Ketua Akreditasi.
Setiap hari Sabtu ditetapkan menjadi hari
Kerja, diefektifkan untuk kegiatan
persiapan akreditasi.
Pencapaian standar akreditasi sudah Dirbinyanmed
cukup signifikan tetapi masih perlu
dimaksimalkan lagi sehingga diantara 7
RS Model bisa sejajar nilainya dan bisa
lulus akreditasi nasional dan
internasional.
Untuk para dokter yang kurang disiplin Dirbinyanmed
dalam implementasi akreditasi, dicari
strategi penyelesaian yang tepat dalam
hal pemberian reward maupun
punishment.
Masalah pengisian rekam medik, sangat Ketua Pokja
diperlukan komitmen para dokter, AOP
perawat dan tenaga kesehatan lainnya
untuk mengisi rekam medik dengan
lengkap, cap dokter harus selalu dibawa
untuk memudahkan pengisian rekam
medik.
Di ruangan perawatan, sebelum rekam Kainstalasi
medik dikembalikan ke Bagian Rawat Inap
Minpasien, ada 1 orang PJ untuk
melakukan review pada list formulir apa
yang belum lengkap, selama belum
lengkap dipanggil dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya untuk mengisi
rekam medik, dicap jika sudah lengkap,
baru dikembalikan ke Bagian Minpasien.
DPJP dalam 1 x 24 jam sudah harus di Ketua Pokja
paraf / verifikasi di form yang telah divisit COP
oleh dokter jaga / dokter umum / residen.
Penentuan DPJP di IGD saat dikonsulkan
oleh dokter umum di IGD ketika Ketua Pokja
COP
pasien masuk ruangan perawatan, DPJP
ditetapkan di ruangan perawatan
dibuktikan dengan cap DPJP, cap DPJP
di ruangan, di IGD hanya cap konsulen
jaga saja, kemudian dokter jaga
melakukan read back, keesokan harinya
saat DPJP visit di ruangan, DPJP
melakukan konfirmasi dengan
membubuhkan paraf di kolom read back.
Obat – obat inventroy yang sudah lama Kainstal
disimpan di Farmasi dengan pemakaian Farmasi
sedikit, agar diedarkan daftarnya kepada para
Kadep / Kainstal untuk digunakan
segera oleh para Dokter, obat yang
masuk daftar inventory jangan dibelikan
lagi oleh Farmasi.
Buku formularium obat RSPAD agar Kainstal
segera dibagikan untuk kebutuhan obat Farmasi
pasien dinas dan obat untuk pasien swasta, akan
dirapatkan kembali dengan
para Kadep / Kainstal untuk pembahasan
obat-obat apa yang digunakan oleh
Departemen terkait.
Jakarta,
Mengetahui Notulis

Hari / tanggal : 9 Agustus 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

No Topik Diskusi PJ

Tanggal 20 Juli 2013
Tindak Lanjut PIC / PJ Waktu
1. Praktik paparan oleh Kadep / Kainstal Dirbinyanmed 19 Agustus
/ Kanit tentang implementasi akreditasi 2013
untuk mengevaluasipenguasaan
standar akreditasi monitoring dan
evaluasi
2. Sosialisasi untuk meningkatkan Ketua Pokja 14 Agustus
komitmen para dokter, perawat dan AOP 2013
tenaga kesehatan lainnya untuk
mengisi RM dengan lengkap, cap
dokter harus selalu dibawa untuk
memudahkan pengisian RM re-
3. Di ruangan perawatan, sebelum RM Kainstalasi 14 Agustus
dikembalikan ke Bagian Minpasien, Rawat Inap 2013
ada 1 orang PJ untuk melakukan
review pada list formulir apa yang
belum lengkap, selama belum lengkap
dipanggil dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya untuk mengisi RM,
dicap jika sudah lengkap, baru
dikembalikan ke Bagian Minpasienre-
edukasi staf, review rekam medik
tertutup secara berkala, monitoring
dan evaluasi
4. DPJP ttg verifikasi dalam 1 x 24 jam di Dirbinyanmed 15 Agustus
form yang telah divisit oleh dokter jaga 2013
/ dokter umum / residen belum optimal
re-edukasi staf, monitoring dan
evaluasi
5. Penentuan DPJP di IGD saat Ketua Pokja 15 Agustus
dikonsulkan oleh dokter umum di IGD COP 2013
belum optimal re-dukasi staf,
monitoring dan evaluasi berkala
6. Buku formularium obat RSPAD akan Kainstal 16 Agustus
segera dibagikan dan disosialisasikan Farmasi 2013
distribusi buku, re-edukasi staf,

2. Pembahasan rencana tindak lanjut
3. Diskusi
4. Penutup
Jakarta,
Mengetahui Notulis


Hari / Tanggal : Jumat, 11 Agustus 2013
Waktu : 13.00 – 16.00 Wib

1 Temuan Form. surveilans tidak ada (Ada Perawat 26 – 30 Kainstalasi

hasil telusur yang belum tahu form surveilans ) Agustus 2013 Gadar
di IGD Label (tanggal pengisian) handrub tidak
ada
Pemilahan sampah medis dan non medis
belum sesuai kriteria
Pembuangan limbah benda tajam belum
sesuai
Penggunaan masker oleh petugas belum
sesuai
2 Temuan Formulir surveilans tidak ada di status file 26 – 30 Kasubinstal

hasil telusur pasien Agustus 2013 ICU
di ICU Label (tanggal pengisian) handrub
sebagian Belum ada
Masih ada pemilahan sampah yang
Petugas tidak menggunakan APD
(masker) saat melakukan suction ke
pasien
3 Temuan Cleaning service saat bekerja 26 – 30 Kasubinstal
hasil telusur menggunakan handscoend disposible Agustus 2013 Watlan C
di bukan handscoend rumah tangga
Hemodialise Label (tanggal pengisian) handrub sudah
ada tapi menggunakan spidol
Prosedur pencucian dan penyeterilan
tabung HD di lakukan sesuai prosedur
Penyediaan APD belum optimal
Tempat sampah belum mencukupi
4 Temuan Limbah bekas cuci foto rontgen dilakukan 26 – 30 Kainstal

hasil telusur di ruangan terpisah selanjutnya di bawa Agustus 2013 Radionuklir
di Radiologi ke IPAL oleh petugas kesling)
Petugas pencucian Foto rontgen tidak
menggunakan APD lengkap ( kadang –
kadang menggunakan masker )
Fasilitas cuci tangan belum terpenuhi
Petugas pencucian film hanya memakai
masker saja
Formulir permintaan radiologi belum
terlengkapi format pengisian tanggal lahir
Alur pelayanan radiologi sudah sesuai
dengan kebijakan pimpinan
5 Temuan Cleaning service mencuci botol2 bekas 26 – 30 Kasubinstal

hasil telusur sample darah tidak menggunakan sarung Agustus 2013 Pat. Klinik
di Lab tangan
Pada pasien rawat inap, yang
diserahkan ke lab pusat tgl 12 Sept 2012:
>dari 83 lembar formulir, 23 lembar
tidak lengkap ( 27,7 % )
Pada pasien di lab cito (24 jam) :
>dari 112 lembar formulir, 15 lembar
tidak lengkap (13,4 % )
Nilai kritis hasl lab hasil sosialisasi
anggota lab belum optimal, menghubungi
dokter yg minta
pemeriksaan, sulit
6 Temuan Petugas tidak menggunakan APD Saat 26 – 30 Kanit
hasil telusur melakukan pencucian linen Agustus 2013 Jangsus
di Laundry Pemilahan sampah medis dan non medis
Pencucian linen infeksius dan non
infeksius di cuci di mesin yang sama
7 Temuan Petugas menggunakan APD lengkap 26 – 30 Kanit Gizi

hasil telusur Pencahayaannya cukup Agustus 2013
di Unit Gizi Diruang pengolahan makanan cair
wastafel masih menggunakan lap tangan
yang digantung
Wastafel pembukanya ada dibawa
Plastik sampah kurang dari kebutuhan
(kadang dipasang plastik, kadang tidak)
8 Temuan RM (OT) : Tempat cuci tangan (wastafel) 26 – 30 Kainstal

hasil telusur tidak ada tissue dan poster langkah- Agustus 2013 Rehab
di Rehab langkah, masih banyak barang-barang Medik
Medik diatas wastafel
RM (FT) : Ruang fisioterapi wastafel
bocor/rusak, belum terpasang cairan
handrub GS, sebagian sudah ada
RM (TW) : leaflet cuci tang belum semua
terpasang, ruang terapi anak wastafel
menggunakan lap handuk
9 Temuan Pemilahan sampah medis dan non medis 26 – 30 Kasubinstal

hasil telusur sudah sesuai Agustus 2013 Rawat Inap
di L.6 PU HR&HW tanggal penggantian sebagian A
belum ada
Form surveilan sudah ada tetapi sebagian
tidak ditulis
Ruangan tampak kotor, berdebu, tidak
siap pakai untuk tindakan kemoterapi.
APD tidak tersedia lengkap sesuai urutan
pemakaian, tampak kotor, dan tidak
tersimpan rapi di tempat
Tempat sampah kotor, tidak dipilah medis
dan non medis, serta tidak dilapisi plastik
kemoterapi (ungu)
10 Temuan Keterbatasan penyediaan APD terutama 26 – 30 Kadep Gilut

hasil telusur masker dan sarung tangan Agustus 2013
di Poli Gilut Perlu penambahan tempat sampah
pedal/pijakan kaki dan plastik sampah
sesuai dg kebutuhan kamar tindakan
11 Temuan Jarak lantai dan rak obat 25 cm sudah 26 – 30 Kainstalasi

hasil telusur sesuai, dari rak ke flafon 40 cm, Agustus 2013 Farmasi
di Gudmat kelembaban ruangan 25 derajat
Farmasi Penyusunan obat sesuai abjat
Ceklist kelembaban ruangan ada
Obat high alert di simpan di rak terpisah
dan di beri label merah
Tempat sampah sistem terbuka
Blm ada wastafel, cairan handrub belum
di pasang bracket
12 Implementasi Identifikasi pasien dg. Minimal 2 26 – 30 Ketua Pokja

standar parameter belum dilaksanakan dg. Agustus 2013 IPSG,
IPSG konsisten di seluruh area pelayanan, seluruh
sebagian petugas kesehatan belum Kadep dan
memahami tujuan identifikasi dg. benar. Kainstal
Permasalahan pemakaian dan stock
gelang identitas dan logistik gelang
identitas, allergi dan resiko jatuh.
Write back and Read back, Pelaporan
“critical result” belum berjalan dg. baik.
Pengelolaan obat-obat High alert belum
berjalan dg. baik
13 Implementasi Formulir belum terisi lengkap 30 % 26 – 30 Ketua Pokja

standar AOP 90 % catatan medis awal rawat inap terisi Agustus 2013 AOP,
dalam waktu 24 jam, 10% catatan medus seluruh
awal rawat inap terisi dalam waktu 24 Kadep dan
jam, 10% belum diselesaikan sesuai Kainstal
standar waktu
Asesmen medis belum terisi pada :
riwayat penyakit terdahulu, riwayat
penyakit dlm keluarga, riwayat pekerjaan,
status sosial, status ekonomi dan status
kejiwaan
Pengkajian keperawatan yang belum
terisi : kebutuhan edukasi, skala norton,
skreening gizi dan paraf
Belum ditulis oleh DPJP
Tidak diisi dengan huruf capital
Edukasi anestesi belum ada paraf
Lembar konsultasi poin pilihan (1x konsul,
rawat bersama, alih rawat) tidak diisi
Formulir tindakan / persetujuan tindakan :
pengisian penjelasan tidak lengkap, paraf
dokter dan saksi tidak diisi
Catatan pemindahan pasien antar
ruangan : form terisi 60%, tidak dibuat
sebanyak 40%
Jakarta,
Mengetahui Notulis

Hari / tanggal : 10 September 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

No Topik Diskusi PJ
1Hasil rapat sebelumnya : Ka RSPAD
Tanggal : 11 Agustus 2013
RENCANA TINDAK LANJUT
Tindak Lanjut PIC /PJ Waktu
1. Formulir di RM banyak yg tidak ada 1. Kabag Tgl. 10 – 14

pengadaan formulir Rendalada September
2. Label / tanggal pengisian handrub Matfas 2013
tidak adalabeling hand rub
3. Coas dan Perawat belum bisa cuci

tangan re-edukasi staf
4. Pemilahan sampah medis dan non
medis belum sesuaire-edukasi staf 2 – 7. Ketua
5. Pembuangan limbah benda tajam Komite
belum sesuaire-edukasi staf PPIRS
6. Penggunaan masker oleh petugas

belum sesuaire-edukasi staf
7. Petugas di ruangan beresiko tidak
menggunakan APDre-edukasi staf

8. Tempat sampah belum mencukupi
pengadaan tempat sampah pedal
9. Fasilitas cuci tangan kurang 
pengadaan fasilitas cuci tangan 8 – 10 Kabag
10. Keterbatasan plastik kantong sampah Rendalada
pengadaan kantong plastik Matfas
sampah
11. Pelaporan hasil kritis belum berjalan 11. Ketua Pokja
optimal IPSG
12. Wastafel masih banyak yang 12. Dirbinjang-
rusakperbaikan wastafel & melengkapi um
sarana cuci tangan
13. APD untuk petugas kurang 
13. Kabag
pengadaan APD Rendalada
14. IPSG 1 belum optimal dilaksanakan Bekkes
Re-edukasi Staf 14. Ketua Pokja
15. Pengelolaan obat high alert belum IPSG
optimal Re-edukasi staf & supervisi 15. Kainstal
berkala Farmasi
16. Formulir medis dan keperawatan 16. Ketua Pokja
masih belum lengkap diisi re- AOP
edukasi staf & supervisi berkala
17. Edukasi pada pasien belum berjalan 17. Ketua Pokja
optimal re-edukasi staf, PFE
melengkapi media edukasi : leaflet

2. Pembahasan rencana tindak lanjut dan evaluasi mutu
3. Diskusi
4. Penutup
Jakarta,
Mengetahui Notulis

NOTULEN RAPAT
Acara : Rapat Bulanan Mutu
Hari / Tanggal : 10 September 2013

Waktu : 13.00 – 16.00 Wib
No Topik Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu PIC / PJ

1 Temuan Hasil rikes personil belum dikirim ke 10 – 14 Kadep

hasil telusur ruangan. September Neurologi
di Poli Ada ruangan yang dinding kamarnya 2013
Neurologi berlumut karena tetesan air AC yang
bocor
Termometer kulkas belum ada
2 Temuan Obat-obat floorstock terlalu banyak 10 – 14 Kadep

hasil telusur Media edukasi ke pasien hanya lembar September Obsgyn
di Poli balik, tidak ada leaflet 2013
Obsgyn Manual cara pengoperasian alat USG
belum ada
Edukasi ke pasien terkait privacy pasien
saat diperiksa bila ada mahasiswa / Coas
yang praktek belum di lakukan
Penilaian kinerja bidan belum ada.
3 Temuan Tim kebakaran dan tim code blue belum 10 – 14 Kadep Paru
hasil telusur tercantum di jadwal dinas September
di Paru Dosir perawat belum lengkap ( ada 5 2013
orang perawat SIP sedang proses
pengurusan).
Manual cara pengoperasian alat
bronchoscopy belum ada.
Ada suction dinding yang tidak dipakai
lagi tetap menempel di dinding.
SPO tindakan bronchoscopy yang
dilakukan di OK dan yang dilakukan di
poloklinik paru belum ada.
Manual cara pengoperasian alat
spirometri belum ada.
Kartu pemeliharaan alat spirometri belum
ada.
SPO kriteria pasien yang harus di
spirometri untuk tindakan operasi belum
ada
Tempat tidur di kamar tindakan tidak ada
yang memiliki handrail.
4 Temuan Terlalu banyak obat yang tidak diperlukan 10 – 14 Kadep

hasil telusur di floorstock obat September Penyakit
di Poli Pada umumnya perawat belum memiliki 2013 Dalam
Penyakit stempel (hanya 2 orang perawat yang
Dalam punya stempel)
Wastafel saluran air rusak
Masih blm disiplin utk ttd fomulir Askes
5 Temuan SPO permintaan cairan untuk dipakai HD 10 – 14 Kasubinstal

hasil telusur belum ada, permintaan cairan September Watlan C
di berdasarkan laporan bulan yang lalu dan 2013
Hemodialise cairan disimpan digudang HD ( tidak ada
tenaga untuk mengangkut cairan)
Koridor samping kotor
Gudang depan belum tertata rapi, barang
yang disimpan di gudang masih di
campur-campur
Lab HD Belum ada label penamaan
barang, Tutup lemari lab HD, Kulkas
belum ada control suhu
6 Temuan Pengkajian rawat inap Sudah Diisi, 10 – 14 Dirlak Pav.
hasil telusur kualitas perlu ditingkatkan pengkajian September Kartika
di Pav. skala nyeri dan discharge planing diisi tdk 2013
Kartika sesuai dengan kondisi pasien
Penggunaan singkatan tidak sesuai
dengan standar
Assesmen awal dan catatan
perkembangan rawat jalan terintegrasi
belum maksimal di implementasikan
Penulisan RM masih banyak belum
menuliskan nama yang jelas
Pengisian persetujuan tindakan belum
lengkap
Pengisian Transfer pasien dari OK ke
ruang perawatan belum terlaksana
Pengisian formulir edukasi belum semua
dilakukan sesuai dengan ketentuan
Pelaksanaan Komunikasi Efektif (Read
Back) belum terlaksana menyeluruh
Verifikasi hasil pemeriksaan penunjang
belum semuanya dilakukan
Penulisan SOAP masih ada yang
dilakukan di formulir model lama
Catatan tindakan operasi masih ada yang
tidak lengkap
Assemen ulang pasien rawat inap > 30
hari belum dilaksanakan
Implementasi Indentifikasi pasien belum
seragam
Form Catatan terintegrasi TTD, Nama
jelas, jam dan tgl sebagian belum terisi
Seluruh personil belum mempunyai
Sertifikat Pemadam kebakaran
Depo farmasi tdk sesuai 5R
Posisi trolley emergency tidak terkunci
Penyimpanan obat LASA bersebelahan
Sebagian personil belum memahami cara
penggunaan APAR
8 Temuan Form Catatan terintegrasi sebagian blm 10 – 14 Kadep IKA

hasil telusur ada TTD nama jelas, tgl dan jam tidak September
di Poli IKA diisi 2013
Read Back, tidak ada tgl, jam dan TTD
belum di verifikasi
Perawat belum mengerti nilai kritis Lab
dan cara penulisan dlm buku
Penyimpanan obat tidak sesuai 5R
Tempat penyimpanan/wadah cairan infus
kurang sehingga wadah menjadi satu
antara cairan 1 dg lainnya
Tempat tidur yang kosong tidak di pasang
sprei
Dapur tidak rapih
Tempat sampah tidak ada tutupnya
Kamar mandi kotor dan licin
Peletakan alat kesehatan tidak 5 R
Alas kaki sandal, sepatu berserakan,
tidak 5 R
Banyak jemuran tidak pada tempatnya
Penanganan linen kotor belum sesuai
SPO
Ruang perawat tidak 5 R
9 Temuan Kolf infuse tidak ada tanda label tulisan 10 – 14 Kasubinstal

hasil telusur tgl, wkt, tetesan, kolf keberapa September ICU
di ICU Readback belum berjalan ( Cap ada ) dan 2013
ttd Konsulen tidak ada. Adanya Pengakuan
SBAR dari IKO belum maksimal
dilaksanakan
10 Temuan Jadual belum dibuat 10 – 14 Kanit MCU

hasil telusur Topi pemadam kebakaran belum ada September
di MCU Alat eletronik alkes kalibrasi expire 2013
11 Temuan Lembar informed consent yg sudah lama 10 – 14 Kainstalasi

hasil telusur masih digunakan September Radionuklir
di Obat2 kontras disupervisi farmasi, tp tdk 2013
Radionuklir ada bukti implementasi
Lab di Radionuklir tidak ada supervisi dari
Lab Pusat
12 Temuan Petugas Triage (dokter dan perawat) 10 – 14 Kainstalasi

hasil telusur belum dapat menjelaskan, memahami September IGD
di IGD dan mendokumentasikan sistem triage yg 2013
digunakan.
Instruksi perawatan di rumah belum
dipahami
Pada RM no. 41.51.34
pendokumentasian cukup lengkap namun
terdapat perbedaan hasil pengkajian di
Triage dengan pengkajian di ruang
observasi seperti hasil pengkajian nyeri,
Penulisan tanggal dan jam di catatan
terintegrasi belum konsisten, Terapi
belum ditulis pada kolom Instruksi pada
catatan terintegrasi
Penulisan resep belum sesuai ketentuan
Masih mempunyai gudang penyimpanan
bekal kes (relatif banyak)
Hasil pengkajian resiko jatuh yang
didapat nilai 7 namun gelang kuning belum
dipasang karena habis dan sedang
diajukan
13 Temuan Pada RM no. 37.18.50 : Perawat belum 10 – 14 Kasubinstal

hasil telusur terlalu memahami cara pengisian September Wat Inap B
di L.5 Bedah pengkajian keperawatan seperti skrinning 2013
gizi
Penulisan tanggal lahir di Triage dan
catatan terintegrasi keliru. Seharusnya
tertulis 31-12-1944 namun yang tertera
tanggal lahir 31-12-2013
Ruangan dan lemari es belum
menggunakan pengukur suhu
Heparin tidak tertera tanggal awal
penggunaannya
Pembuangan sampah sesuai dgn
sampah medis dan non medis
Hasil pengkajian resiko jatuh yang
didapat nilai 7 namun gelang kuning
belum dipasang karena habis dan sedang
diajukan
Background pada form perpindahan
pasien kosong
Pada RM no. 30.61.06 : Inconsistent
antara hasil pengkajian dgn
dirumuskannya dx keperawatan
Catatan di integrasi tidak sesuai dgn
catatan di observasi TTV
Novorapid ditemukan tidak beretiket
Pintu kamar mandi rusak dan kunci tak
berfungsi
14 Temuan Area steril dan area non steril pada pintu 10 – 14 Kainstalasi
hasil telusur masuk dan keluar belum jelas September Kamar
di IKO Belum ada petugas khusus yg menerima 2013 Operasi
pasien masuk
Petugas masuk & keluar pintu OK tdk
sesuai
Penempatan barang2 tidak sesuai 5 R
Ruang induksi tidak digunakan sbgmn
mestinya, alat2 diletakkan di ruang
induksi
Checklist Keselamatan Pasien masih
menggunakan umur, tidak terisi lengkap
Identitas pd jaringan tidak lengkap
Pembatas antara bed belum ada
Pencatatan alat & obat depo farmasi tidak
sinkron dgn yg digunakan
Obat narkotika disimpan dlm lemari dgn
single key
15 Temuan Setelah lapor DPJP di fomulir catatan

hasil telusur terintegrasi belum di tulis dan belum ada
di Perawatan cap readback
Umum Bukti cek DC shock belum ada dan bukti
pemeliharaannya
Pada hasil laboratorium yang sudah di
baca oleh dokter masih ada yg belum di
beri cap,tandatangan,tanggal dan jam
Pada pengkajian rawat inap masih di
temukan yang menandatangani bukan
DPJP
Masih di temukan fomulir edukator belum
diisi lengkap dan belum ada tandatangan
pemberi edukasi awal
Fomulir pemberian terapi belum di cap
dan ttd dokter
Tidak semua fomulir surveilans infeksi
nosokomial di isi lengkap
Pada formulir pemberian cairan tidak di
tulis nama perawat yang memantau
Perawat dan dokter kurang mengerti cara
pengisian formulir terintegrasi
Tidak semua dokter mempunyai SIP
(masih dalam pengurusan)
Label tranfusi darah masih disimpan di
status
Di temukan tidak semua botol infus di
tandai dengan botol ke berapa,tanggal
,jam,tetesan.
Tidak semua dokter bisa melakukan cuci
tangan 6 langkah dengan benar
Handrub belum di tulis tanggal pengisian
Cairan Nacl untuk mengoplos belum di
beri tanggal dan jam pertama kali di
gunakan
Tidak semua petugas clening servis bisa
membersikan tumpahan darah dengan
benar, menggunakan alat APD lengkap,
cara penanganan awal bila terkena benda
tajam,dan cuci tangan 6 langkah dengan
benar karena sebagian belum ikut
pelatihan PPI dan baru bekerja
Penempatan alat kebersihan clening
servis belum rapi, B3 belum di beri label,
SPO belum di tempel
Humidifier O2 dorong yg tidak di gunakan
masih berisi aquabides
Pemilahan limbah masih belum sesuai
standar
Di ruangan penyimpanan obat dan
kulkas belum ada monitoring suhu dan
kelembaban
Jakarta,
Mengetahui Notulis

Hari / tanggal : 14 Oktober 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

No Topik Diskusi PJ
Tanggal : 10 September 2013
1. Perawat yang sedang proses Kabagwat 10 – 14
perpanjang SIP evaluasi ke bagian September
terkait untuk mempercepat proses 2013
2. Hasil rikes personil belum dikirim ke Kanit MCU
ruangan koordinasi dg MCU,
masukkan ke file personel
3. Dinding kamar berlumut terkena air Unit Tehnik
buangan ACpembersihan lumut,
perbaikan saluran pembuangan AC
4. Termometer kulkas belum ada di

beberapatempatpengadaan
termometer kulkas + formulir
pemantauan suhu kulkas yang
seragam, monitoring dan evaluasi Kainstal
5. Obat-obat floorstock terlalu banyak Farmasi
sistem UDD dilaksanakan di seluruh
ruangan, sosialisasi, monitoring dan
evaluasi
6. Manual alat kesehatan banyak yang Kabag
tidak adadata jumlah alat yang belum Rendalada
ada manual alat, koordinasi dengan Alkes
rekanan alat, dibuat manual alat
sesuai hasil koordinasi dengan
rekanan, monitoring dan evaluasi
7. Penyampaian hak dan kewajiban Ketua Pokja
pasien belum optimal re-edukasi staf PFR
8. Pengisian rekam medik masih belum
lengkap re-edukasi staf, monitoring Ketua Pokja
dan evaluasi berkala, review rekam AOP
medik tertutup
9. Ada beberapa ruangan yang belum
simulasi code blue buat simulasi code Ketua Tim
blue per gedung, monitoring dan Code Blue
evaluasi
10.Pengelolaan limbah B3 belum sesuai
standar distribusikan SPO, re-edukasi Kanit Kesling
staf, monitoring dan evaluasi

11. Sekat antara area steril dan non steril
belum jelas di IKO lakukan penyekatan Kainstal IKO
dengan batas keras, koordinasi dg unit

tehnik, monitoring dan evaluasi
12.Bukti cek fungsi DC shock belum ada

re-edukasi staf, monitoring dan Kabag
evaluasi Rendalada
13.Monitoring suhu kulkas masih belum Alkes
optimal dilaksanakan distribusi form Kainstal
pemantauan suhu kulkas yang Farmasi
seragam, re-edukasi staf, monitoring
dan evaluasi
14.Penyimpanan trolley kebersihan milik
cleaning service tidak sesuai standar
koordinasi dengan PJ Cleaning
Service, re-edukasi CS, monitoring
dan evaluasi Ketua
15.Cleaning service belum lancar Komite
mempraktikan pembersihan tumpahan PPIRS
darah, menggunakan alat APD

lengkap, cara penanganan awal bila
terkena benda tajam,dan cuci tangan
6 langkah dengan benar karena
sebagian belum ikut pelatihan PPI dan
baru bekerja pendataan personel baru
cleaning service, orientasi, sosialisasi
ttg peraturan dan tata tertib RS, PPIRS,
keselamatan pasien, monitoring dan
evaluasi
16. Implementasi IPSG 6 belum optimal Ketua Pokja
re-edukasi staf, monitoring dan IPSG
evaluasi berkala
17. Penyimpanan obat narkotika dg single Kainstal
key Penyimpanan obat narkotika dg Farmasi
sistem double key, sosialisasi
kebijakan dan SPO, re-edukasi staf,

1. Pembahasan hasil telusur dan evaluasi mutu
3. Diskusi
4. Penutup
Jakarta,
Mengetahui Notulis

NOTULEN RAPAT
Acara : Rapat Bulanan Mutu
Hari / Tanggal : 14 Oktober 2013

Waktu : 13.00 – 16.00 Wib
No Topik Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu PIC / PJ

1 Temuan Format pengkajian perawat tidak diisi 14 – 18 Kadep

hasil telusur lengkap Oktober 2013 Neurologi
di Poli Identitas pasien dari min pasien tidak
Neurologi diisi lengkap dan tidak ada tanda tangan
dan nama petugas min pasien ( nama
pasien Tn.Marsidi, RM 417262, berobat
tgl 8/10 2013
Hasil laboratorium belum di verifikasi oleh
dokter
Dokter menulis SOAP di catatan integrasi
belum lengkap
Saran dari dokter timer telepon saat ini
terlalu singkat
2 Temuan Dokter menulis di catatan integrasi belum 14 – 18 Kadep

hasil telusur SOAP Oktober 2013 Obsgyn
di Poli Hasil laboratorium belum di verifikasi
Obsgyn Ada bidan yang masih belum bisa mencuci
tangan 6 langkah dan menyebutkan five
moment
Cleaning servis sering ganti-ganti
Gudang kurang 5R
3 Temuan Dokter menulis di catatan integrasi belum 14 – 18 Kadep Paru

hasil telusur SOAP Oktober 2013
di Paru Pengadaan formulir integrasi yang baru
masih kurang
4 Temuan Pengkajian perawat belum diisi lengkap 14 – 18 Kadep

hasil telusur Inform consent belum diisi lengkap oleh Oktober 2013 Kulkel
di Poli Kulkel dokter
Petugas belum mengimplementasikan
IPSG dengan baik
5 Temuan Sebagian besar pasien diperiksa dokter 14 – 18 Kadep

hasil telusur mulai jam 09.30 Oktober 2013 Peny.
di Poli Peny. Perawat tidak punya tempat khusus Dalam
Dalam untuk melakukan assement ke pasien
6 Temuan Pengisian pengkajian perawat dan 14 – 18 Kasubinstal

hasil telusur lembar observasi pasien masih belum Oktober 2013 Watlan C
di HD terisi lengkap
Lembar pengkajian dokter belum terisi
lengkap
Hasil laboratorium tidak diverifikasi oleh
dokter
Tidak ada tenaga khusus untuk
menyediakan medical supply ,
mengangkut cairan yang akan dipakai
pasien untuk HD sehingga perawat juga
yang mengangkat dari gudang ke ruang
HD setiap hari
Gudang depan belum tertata rapi, barang
yang disimpan di gudang masih di
campur-campur
8 Temuan Pengisian Pengkajian awal rawat Inap 14 – 18 Dirlak YMU

hasil telusur pada point daftar obat yang dibawa dari Oktober 2013 Paviliun
di Pav. rumah Semuanya belum terisi
Kartika Penulisan di RM banyak menggunakan
singkatan yang tidak boleh dilaksanakan
maupun yang tidak sesuai dengan buku
singkatan
Pemantauan Skala Nyeri belum konsisten
Tulisan instruksi obat harus sama antara
instruksi yangadadicatatan
perkembangan terintegrasi dengan yang
ada di lembar terapi
Pelaksana pencampuran obat
chemoterapi/HigtAlertbelum
dilaksanakan sesuai kebijakan
Kompetensi perawat dalam
melaksanakan tindakan Chemoterpi
belum sesuai
Catatan observasipelaksanaan tindakan
Chemoterafi,Transfusi, belum
terdokumentasi di RM
IC Transfusi darah masih menggunakan
IC tindakan bedah, seharusnya
menggunakan IC Transfusi
Kemampuan personel CS dalam
melaksanakan penanganan tumpahan
cairan tubuh/kimia belum mampu
melaksanakan dengan benar
Pelabelan B3 belum dilaksanakan sesuai
ketentuan
9 Temuan Ruang pencucian alat makan belum 14 – 18 Kasubinstal

hasil telusur sesuai standar Oktober 2013 Watnap C
di IKA BELUM ADA FORM KHUSUS UNTUK
PEMBERIAN ASI ( SAAT INI MEMAKAI
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS )
BELUM ADA KRITERIA PASIEN PINDAH
LEVEL PERAWATAN
FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI
BELUM DIPARAF
KARTU GANTUNG APAR : BELUM ADA
SELANG PIPA PEMBUANGAN AIR AC :
BERLUMUT
DAPUR PENYIMPANAN ASI : BELUM
MEMENUHI STANDAR MULAI DARI
PENYIMPANAN S/D PEMBERIAN
SEHARUSNYA DI BAWAH
PENGAWASAN INSTALASI GIZI
10 Temuan FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI 14 – 18 Dirlak YMU

hasil telusur BELUM DIPARAF Oktober 2013 Paviliun
di Pav. HASIL RIK LAB KINIK BELUM DI
Darmawan PARAF, TANGGAL & JAM
FORM SURAT PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS TIDAK DI ISI
LENGKAP
READ BACK TIDAK DI ISI tgl, jam &
paraf - belum verifikasi
Form Catatan terintegrasi sebagian blm
ada TTD nama jelas, tgl dan jam tidak
diisi
FORM DAFTAR PEMBERIAN TERAPI
“FARMASI KLINIK” BELUM DIPARAF
11 Temuan Kolf infuse tidak ada tanda label tulisan 14 – 18 Kasubinstal

hasil telusur tgl, wkt, tetesan, kolf keberapa Oktober 2013 ICU
di ICU Pelaksanaan pembuangan sampah
belum sesuai dengan pengelompokan
( Spuit & plabot di plastic hitam )
Monitoring Nyeri belum maksimal
DPJP belum di ttd No.CM.423930 /
415109 / ( 416380 pasien baru )
Readback ttd dari IGD dan Peralihan
subspesialis belum ada, No.CM. 416380
pasien baru D/ KAD
12 Temuan Label kalibrasi tertulis tangan spidol 14 – 18 Kasubinstal
hasil telusur terhapus tidak jelas tidak ada ED-nya Oktober 2013 Watlan B
di Poli Kalibrasi ada yang sudah expired
Jantung Cadok tidak menggunakan SOAP dan
tidak ada nama dokter / Cap Dokter.
no.RM.....
Lap.pemasangan Holter ditandatangani
tapi tidak ada nama dokter no. RM....
Resume Klinis pasien rutin sdh 3 bulan
belum ditulis oleh DPJP CM 330397
Penulisan SOAP belum sesuai standar
CM. 330397
13 Temuan Time out, sign out tidak diisi jam, No. 14 – 18 Kasubinstal
hasil telusur CM.384294 Oktober 2013 Watlan C
di Ruang Paleblean B3 belum maksimal
Endoscopy
14 Temuan DC Shock pembuktian uji fungsi belum 14 – 18 Kasubinstal

hasil telusur ada. Oktober 2013 Watnap C
di Ruang Peleblelan Lasa dan ED tidak ada
Tindakan & Topi pemadam kebakaran tidak ada.
KB Tumpahan cairan tubuh dibersihkan oleh
bidah, Spill Kitt tidak ada
Jakarta,
Mengetahui Notulis

Hari / tanggal : 11 November 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

No Topik Diskusi PJ
Tanggal : 14 Oktober 2013
1. Verifikasi dokter pada hasil lab yang 15 Oktober
telah dibaca belum optimal re- 2013
edukasi staf, monitoring dan evaluasi Ketua
2. Penulisan dokter di catatan Pokja 15 Oktober
terintegrasi dg SOAP belum optimal AOP 2013
evaluasi
3. Timer telepon jika konsul dokter via Kabag Urdalset 15 Oktober
telepon terlalu singkat merubah timer 2013
telepon, re-sosialisasi, monitoring dan
evaluasi
4. Masih ada petugas yg belum Komite PPIRS 16 Oktober
maksimal mempraktikan cuci tangan 2013
evaluasi
5. Rekam medik masih belum lengkap Ketua Pokja 15 Oktober
diisi perawat re-edukasi staf, AOP 2013
6. Implementasi IPSG masih belum Ketua Pokja 15 Oktober
optimal di beberapa ruangan re- IPSG 2013
7. Kolf infus tidak ada label tulisan tgl, Kainstal 16 Oktober
waktu, tetesan, kolf keberapa  Farmasi 2013
pengadaan sticker diperbanyak,
distribusi keseluruh ruangan
berdasarkan jml kebutuhan,re-
8. Topi pemadam kebakaran masih Dirbinjangum 17 Oktober
kurang pengadaan topi kebakaran, re- 2013
9. Spill kit masih ada yang belum
tersedia di ruangan pengadaan spill Kanit Kesling 18 Oktober
kit, distribusi sesuai kebutuhan, re- 2013

3. Diskusi
4. Penutup
Jakarta,
Mengetahui Notulis


Hari / Tanggal : Jumat, 11 November 2013
Waktu : 13.00 – 16.00 Wib

1 Temuan Daftar pemberian terapi tidak ada paraf 11 – 15 Kasubinstal

hasil telusur dokter November Watnap A
di perawatan Hasil lab yang sudah dibaca dokter belum 2013
umum diparaf, cap, tanggal dan jam
Lembar jawaban konsultasi yang sudah
dibaca dokter ruangan belum dicap, paraf,
tanggal dan jam
Cap read back 1 x 24 jam belum
ditandatangani DPJP
Catatan edukasi belum ada paraf pemberi
edukasi awal
Ada pasien dan penunggu pasien yang
belum mampu melakukan cuci tangan
dengan benar
Kartu maintenance AC tidak ada
2 Temuan Singkatan BC tidak ada di buku singkatan 11 – 15 Kasubinstal

hasil telusur Beberapa stempel read back tidak November Watnap D
di L.4 Paru ditanda tangani dokter 2013
Tanda tangan DPJP di beberapa rekam
medik kosong
3 Temuan Tabung O2 masih ada yang berwarna 26 – 30 Kasubinstal
hasil telusur selain PUTIH. Agustus 2013 Watlan C
di Farmasi
4 Temuan Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium sudah 11 – 15 Kainstal

hasil telusur terlaporkan pd kesempatan pertama ke November Patologi
di Patologi unit terkait Respon Baik 2013
Saat ini di unit terkait sudah disediakan
format untuk nilai kritis tersebut.
Bank Darah belum ada Kurir untuk
mengambil Stock darah ke PMI, terutama
diluar jam Dinas.
Kejadian reaksi Transfusi sudah ada alur
pelaporannya.
Kontrol suhu lemari es penyimpanan darah
& reagen sudah dilaksanakan dengan
baik dan ada pelaporannya.
Jakarta,
Mengetahui Notulis

Hari / tanggal : 11 November 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

No Topik Diskusi PJ
Tanggal : 14 Oktober 2013
1. Verifikasi dokter pada hasil lab yang Ketua Pokja 15 Oktober

sudah dibaca, pemberian terapi, AOP 2013
jawaban konsultasi masih ada yang
belum diparaf, tanggal dan cap re-
edukasi staf, review rekam medik
tertutup secara berkala, monitoring
dan evaluasi
2. Implementasi IPSG 2 belum optimal Ketua Pokja 15 Oktober
re-edukasi staf, monitoring dan IPSG 2013
evaluasi
3. Catatan edukasi belum ada paraf Ketua Pokja 15 Oktober
pemberi edukasi awal re-edukasi PFE 2013
4. Ada pasien dan penunggu pasien Ketua Komite 16 Oktober
yang belum mampu melakukan cuci PPIRS 2013
tangan dengan benar re-edukasi staf
utk melakukan edukasi pada setiap
pasien baru dan penunggu pasien,
5. Kartu maintenance AC tidak ada Kanit Tehnik 16 Oktober
ajukan ke Bagian Pengadaan, re- 2013
6. Ada singkatan yang tidak tercantum Dirbinyanmed 17 Oktober
pada buku singkatan RSPAD 2013
koreksi isi buku singkatan, re-edukasi
7. Tabung O2 masih ada yang berwarna Kainstal 16 Oktober
bukan putih pendataan seluruh Farmasi 2013
tabung O2 yang belum berwarna
putih, lakukan pengecatan, koordinasi
dengan rekanan utk pengiriman
tabung O2 hanya yg berwarna putih,
re-edukasi staf, monitoringdan
evaluasi

3. Diskusi
4. Penutup
Jakarta,
Mengetahui Notulis

Agendadannotulenrapatmutu 170723145228

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Agendadannotulenrapatmutu 170723145228

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO

Hari / tanggal : 19 Juli 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

2 Topik bahasan rapat hari ini : Ka RSPAD

dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS

NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU

Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu

No Topik Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu PIC / PJ

1 Evaluasi Evaluasi implementasi akreditasi di Dirbinyanmed Ka RSPAD

dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS

Hari / tanggal : 9 Agustus 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

Notulen Rapat Bulanan Mutu

2 Topik bahasan rapat hari ini : Ka RSPAD

Brigadir Jenderal TNI Penata Gol.III/c NIP 197904092007012001

NOTULEN RAPAT BULANAN MUTU

Acara : Pembahasan Hasil Telusur dan Evaluasi Mutu

No Topik Hasil Rapat / Temuan Tim Telusur Waktu PIC / PJ

1 Temuan Form. surveilans tidak ada (Ada Perawat 26 – 30 Kainstalasi

2 Temuan Formulir surveilans tidak ada di status file 26 – 30 Kasubinstal

4 Temuan Limbah bekas cuci foto rontgen dilakukan 26 – 30 Kainstal

5 Temuan Cleaning service mencuci botol2 bekas 26 – 30 Kasubinstal

7 Temuan Petugas menggunakan APD lengkap 26 – 30 Kanit Gizi

8 Temuan RM (OT) : Tempat cuci tangan (wastafel) 26 – 30 Kainstal

9 Temuan Pemilahan sampah medis dan non medis 26 – 30 Kasubinstal

10 Temuan Keterbatasan penyediaan APD terutama 26 – 30 Kadep Gilut

11 Temuan Jarak lantai dan rak obat 25 cm sudah 26 – 30 Kainstalasi

12 Implementasi Identifikasi pasien dg. Minimal 2 26 – 30 Ketua Pokja

13 Implementasi Formulir belum terisi lengkap 30 % 26 – 30 Ketua Pokja

dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS

Hari / tanggal : 10 September 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

1. Formulir di RM banyak yg tidak ada 1. Kabag Tgl. 10 – 14

3. Coas dan Perawat belum bisa cuci

6. Penggunaan masker oleh petugas

2 Topik bahasan rapat hari ini : Ka RSPAD

dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS

Hari / Tanggal : 10 September 2013

No Topik Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu PIC / PJ

1 Temuan Hasil rikes personil belum dikirim ke 10 – 14 Kadep

2 Temuan Obat-obat floorstock terlalu banyak 10 – 14 Kadep

4 Temuan Terlalu banyak obat yang tidak diperlukan 10 – 14 Kadep

5 Temuan SPO permintaan cairan untuk dipakai HD 10 – 14 Kasubinstal

8 Temuan Form Catatan terintegrasi sebagian blm 10 – 14 Kadep IKA

9 Temuan Kolf infuse tidak ada tanda label tulisan 10 – 14 Kasubinstal

10 Temuan Jadual belum dibuat 10 – 14 Kanit MCU

11 Temuan Lembar informed consent yg sudah lama 10 – 14 Kainstalasi

12 Temuan Petugas Triage (dokter dan perawat) 10 – 14 Kainstalasi

13 Temuan Pada RM no. 37.18.50 : Perawat belum 10 – 14 Kasubinstal

15 Temuan Setelah lapor DPJP di fomulir catatan

dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS

Hari / tanggal : 14 Oktober 2013 Waktu : 08.00 – 10.00

4. Termometer kulkas belum ada di

staf, monitoring dan evaluasi

dengan batas keras, koordinasi dg unit

12.Bukti cek fungsi DC shock belum ada

darah, menggunakan alat APD

2 Topik bahasan rapat hari ini : Ka RSPAD

dr. Douglas S. Umboh, MARS Susilowati, SKM, MARS

Hari / Tanggal : 14 Oktober 2013

No Topik Hasil Rapat / Tindak Lanjut Waktu PIC / PJ

1 Temuan Format pengkajian perawat tidak diisi 14 – 18 Kadep

2 Temuan Dokter menulis di catatan integrasi belum 14 – 18 Kadep

3 Temuan Dokter menulis di catatan integrasi belum 14 – 18 Kadep Paru

4 Temuan Pengkajian perawat belum diisi lengkap 14 – 18 Kadep