PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perumahan Witana Harja No. 27 FAX (O21) 7441236

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS (LPT)

Dasar Surat Tugas : 800/ / Dinkes / X / 2012

1. Maksud : Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) DT/Td

2. Tempat :
3. Waktu :
4. Pelaksana : 1.
2.
3.
4.
5. Hasil pelaksanaan :
1. Hasil imunisasi siswa :
i. Sasaran Siswa Kelas 1 :
ii. Sasaran siswa kelas 2 :
iii. Sasaran siswa kelas 3
iv. Siswa di Imunisasi DT kelas 1 :
v. Siswa di Imunisasi Td kelas 2 :
vi. Siswa di Imunisasi Td kelas 3
vii. Siswa Tidak diimunisasi kelas 1 :
viii. Siswa Tidak diimunisasi Kelas 2 :
ix. Siswa Tidak diimunisasi kelas 3
x. Vaksin Dt :
xi. Vaksin Td kelas 2 :
xii. Vaksin Td kelas 3
:
xiii. Ads 0,5
xiv. ADS 5 :
xv. Safety box :

2. Apakah ada yang tidak diimunisasi ? YA atau TIDAK? Jika YA jelaskan?

...
...
...
Demikian hasil laporan pelaksanaan tugas, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Pelaksana 1 Pelaksana 2 Mengetahui

Pihak Sekolah

(...........................) (...........................) (.............................)

Pelaksana 3 Pelaksana 4

(...........................) (...........................)