Critical Appraisal of Case Control Study

Factors Associated With Treatment Success in Veterans with Diabetes and Hyperlipidemia: A
Retrospective Study

(A) Are the results of the study valid?

Screening Questions
1. Did the study address a clearly focused issue? Yes
HINT: A question can be focused in terms of
a. The population studied
Penilitian ini merupakan penelitian dengan analisis data sekunder, yaitu analisis
datanya menggunakan data penelitian RCT yang sebelumnya telah dilakukan oleh
Ishani di Minneapolis Veterans Affairs Health Care System dari September 2006
hingga April 2008.1 Populasi yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan
penelitian RCT tersebut. Populasi dari penelitian case control ini adalah 275 pasien
dari studi RCT sebelumnya, yang memiliki kadar kolesterol darah LDL >100 mg/dL.
Pada studi RCT sebelumnya, 556 pasien diambil secara random untuk
mendapatkan nurse management atau usual care. Veteran yang terpilih pada studi
RCT tersebut jika pasien memiliki diagnosis diabetes dan setidaknya memiliki 1 dari
baseline berikut: tekanan darah >140/90 mmHg, HbA1c > 9,0%, atau LDL >100
mg/dL (Research Design and Method-Study Population, p. 665).Kriteria eksklusi
pada penelitian RCT tersebut (dilihat pada artikel RCT) bahwa kriteria eksklusinya
adalah pasien dengan ekspektasi hidup kurang dari 1 tahun dan memiliki kondisi
kesehatan mental yang parah atau penyalahgunaan obat, sedang hamil atau akan
berencana hamil, tinggal di fasilitas hidup bantuan, atau tidak mampu untuk
memberikan inform concent.1
b. The risk factors studied
Faktor risiko yang ingin dilihat dalam penelitian ini dibedakan menjadi 2, yaitu
variabel yang merupakan baseline variable dan study variable. Faktor risiko yang
dilihat dari baseline antara lain coronary artery disease, cerebrovascular
accident, congestive heart failure, on a statin, usia, body mass
index, neuropathy, dieting saat baseline, pernah di dirujuk
ke dietician sebelumnya, psychiatric disease, depresi, PTSD (Post Traumatic
Stress Disorder), dan riwayat efek samping penggunaan statin. Sementara itu faktor
risiko yang merupakan study variable yang ingin dilihat pada penelitian ini
adalah declined statin dan case management). Penelitian ini ingin melihat apakah
faktor-faktor tersebut di atas memiliki efek terhadap pencapaian goal LDL (< 100
mg/dL) (Result, p. 668).
c. Whether the study tried to detect a beneficial or harmful effect?
Studi ini mencoba melihat efek menguntungkan berupa pencapaian goal LDL
(<100 mg/dL) (Purpose, p. 664).

2. Did the authors use an appropriate method to answer their question? Yes
HINT: Consider
 a. Is a case control study an appropriate way of answering the question under the
circumstances? (Is the outcome rare or harmful)
Yes. Desain penelitian ini sesuai untuk menjawab rumusan masalah penelitian.
Meskipun outcome yang dihasilkan tidak jarang atau berbahaya, tetapi, penelitian
observational (termasuk case-control) sering digunakan untuk menghasilkan hipotesis
yang kemudian dapat dipelajari melalui kohort prospektif atau studi lainnya. Hal ini
dapat menjadi alasan peneliti memilih desain penelitian case-control pada kasus ini.
Desain penelitian case-control digunakan untuk melakukan penelitian-penelitian
terkait penyakit berbahaya dan angka kejadian yang jarang. Untuk pasien dengan
CHD atau dengan risiko CHD, dalam terapinya harus mencapai goal LDL < 100
mg/dL.2 Kondisi ini bukan merupakan kondisi yang berbahaya bagi pasien, melainkan
merupakan kondisi yang diharapkan pada pasien. Sehingga
disimpulkan outcome yang diteliti pada studi ini tidak berbahaya.
Kejadian pencapaian kadar LDL < 100 mg bukan merupakan kejadian langka.
Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa dengan pemberian case
management pada pasien DM selama 1 tahun mampu membuat pasien dengan kadar
LDL > 100 mg/dL pada awal penelitian untuk mencapai kadar LDL < 100 mg/dL
pada akhir penelitian (40,9 vs. 27,7%, p = 0,02). Di lihat dari penelitian tersebut,
waktu pencapaian LDL < 100 mg/dL juga tidak panjang (1 tahun).1
b. Did it address the study question?
Yes. Penelitian ini mampu menjawab study question yang ditetapkan, yaitu
mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pencapaian goal LDL (<100 mg/dL).
Dalam penelitian ini dilihat pengaruh beberapa faktor risiko terhadap pencapaian
kadar LDL < 100 mg/dL pada pasien DM. Berdasarkan hasil penelitian ini,
kemampuan pencapaian LDL < 100 mg pada pasien DM dapat dipengaruhi oleh
adanya coronary artery disease (CAD), cerebrovascular accident (CVA), congestive
heart failure (CHF), usia, declined statin, dan case management. Sedangkan faktor
risiko on statin, body mass index, neuropathy, dieting at baseline, pernah di dirujuk
ke dietician sebelumnya, psychiatric disease, depression, PTSD, serta riwayat
mengalami efek samping penggunaan statin, tidak mempengaruhi kemampuan dalam
pencapaian kadar kolesterol LDL < 100 mg/dL (Result p. 668).
Is it worth continuing? Yes

Detailed questions
3. Were the cases recruited in an acceptable way? No
HINT: We are looking for selection bias which might compromise validity of the
findings
a. Are the cases defined precisely?
No. Kasus tidak didefinisikan dengan jelas secara eksplisit. Apabila dilakukan
analisa, karena menggunakan data pada penelitian RCT sebelumnya, kasus-kasus
yang diambil akan mengikuti kriteria inklusi pada penelitian tersebut dan tidak
mengikuti kriteria eksklusinya.1 Dari sejumlah 556 pasien pada kasus RCT tersebut,
kasus adalah pasien yang memiliki LDL awal > 100 mg/dL dan pada akhir studi RCT
mencapai kadar LDL < 100 mg/dL. Pada studi case control ini disebutkan bahwa
 dilakukan perbandingan variable yang diperoleh selama percobaan RCT antara
kelompok yang mampu mencapai LDL < 100 mg/dL dan yang tidak mencapai LDL <
100 mg/dL. Sehingga disimpulkan bahwa pasien yang masuk ke dalam kelompok
kasus adalah pasien yang mencapai outcome yang diinginkan, yaitu LDL < 100
mg/dL (Method, P. 664).
b. Were the cases representative of a defined population? (geographically and/or
temporally?)
Yes. Data yang diambil dalam penelitian ini mengacu pada data percobaan RCT
sebelumnya, dimana pada studi RCT tersebut sampel diambil berdasarkan database
dari Minneapolis Veterans Affairs Health Care System, yang berlokasi di
Minneapolis.1 Pada penelitian RCT tersebut, sampel diambil secara acak setelah
seleksi menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi. Sehingga kasus akan representatif
terhadap subyek penelitian pada RCT, bukan populasi pada Minneapolis Veterans
Affairs Health Care System.
Meskipun pada penelitian RCT sebelumnya kasus diambil secara acak, tetapi pada
penelitian case control ini, kasus diambil tidak secara acak, melainkan diambil dari
data RCT yang memenehi kriteria LDL < 100 mg/dL pada akhir penelitian RCT
tersebut. Pembatasan pada kadar HbA1c dan tekanan darah menyebabkan tidak
representatifnya terhadap data populasi kota Minneapolis, karena menginklusi pasien
HbA1c > 9 dan tekanan darah > 140/90 mmHg (tidak mewakili semua pasien dengan
LDL > 100 mg/dL). Selain itu, pada kasus ini, sebagian besar pasien adalah laki-laki
sehingga tidak mewakili populasi secara keseluruhan (Discussion, p. 669)
c. Was there an established reliable system for selecting all the cases?
Yes. Pemilihan kasus bergantung pada data penelitian sebelumnya dan pencapain
LDL pasien. Semua pasien yang mencapai kadar LDL < 100 mg/dL pada percobaan
RCT tidak dipilih lagi, melainkan langsung dimasukkan ke dalam kelompok kasus.
Sedangkan sebelum tergolong ke kelompok kasus, pasien yang diambil dipilih secara
randomized dari data Minneapolis Veterans Affairs Health Care System, dan studi
RCT tersebut telah di approved oleh Minneapolis VA Institutional Review
Board (Research Design and Method-Study population, p. 665), sehingga sistem
pemilihan kasus dapat dipercaya.
d. Are they incident or prevalent?
Insiden. Kasus yang diambil berdasarkan data RCT merupakan kasus insiden
(kejadian baru). Hal ini diketahui bahwa pasien yang tergolong kelompok kasus
merupakan pasien yang memiliki nilai LDL < 100 mg/dL baik setelah dilakukan
penelitian RCT (baik yang mendapat treatment case management maupun usual
care). Yang mana di awal penelitian RCT, nilai LDL pasien masih > 100 mg/dL.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa yang diambil merupakan insiden penurunan
kolesterol, yang awalnya > 100 mg/dL dan dilihat pencapaiannya setelah studi RCT
berakhir (< 100 mg/dL atau > 100 mg/dL)
e. Is there something special about the cases?
No. Tidak ada sesuatu yang istimewa pada kasus ini
f. Is the time frame of the study relevant to disease/exposure?
 No. Waktu diambilnya kasus dari RCT yang memberikan intervensi
case management selama setahun terhadap pasien yang memiliki kadar LDL > 100
mg/dL. Setelah satu tahun diberi perlakuan berupa case management atau usual care,
terdapat pasien yang berhasil mencapai goal LDL< 100 mg/dL, dan yang tidak
mencapai goal tersebut. Terdapat beberapa variable yang menjadi exposure dalam
penelitian ini. Pada penelitian RCT sebelumnya, pemberian case management yang
dilakukan selama 1 tahun mampu menimbulkan efek pencapaian LDL < 100 mg/dL
yang berbeda signifikan dibandingkan dengan kontrol usual care (p =0,02). Hal ini
menunjukkan exposure berupa case management memberikan rentang waktu yang
sesuai untuk pencapaian kadar LDL < 100 mg/dL. Untuk variabel exposure
lainnya, yaitu coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart
failure diidentifikasi di awal penelitian RCT (saat LDL masih > 100 mg/dL)
Exposure on a statin, usia, dan body mass index, neuropathy, psychiatric disease,
depression, PTSD, dieting at baseline, rujukan ke dietician sebelumnya, memang
didata saat awal penelitian, namun tidak diketahui berapa lama jangka waktu
terjadinya (bisa dalam rentang waktu yang panjang sebelum penelitian, atau dalam
rentang waktu yang dekat dengan penelitian. Karena tidak jelasnya lama (durasi)
waktu exposure beberapa parameter di atas pada, maka tidak dapat diketahui apakah
frame waktu yang digunakan sudah sesuai atau tidak.
g. Was there a sufficient number of cases selected?
Yes. Jumlah kasus yang digunakan dalam penelitian ini (effect/mampu mencapai
goal LDL < 100 mg/dL) adalah 95 pasien (Research Design and Method-Statistical
Method, p. 665). Jumlah kasus yang dipilih tidak melibatkan seluruh penduduk
Miniapolis lewat data dari Minneapolis Veterans Affairs Health Care System, karena
terjadi proses sampling pada penelitian RCT. Tidak ada perhitungan power
calculation untuk menentukan kecukupan jumlah kasus. Sehingga tidak dapat
disimpulkan kecukupan jumlah kasus yang dipilih. Tetapi, apabila kita melihat bahwa
populasi dalam penelitian ini merupakan hasil penelitian RCT sebelumnya, maka
jumlah kasus yang digunakan meliputi semua pasien yang mampu mencapai LDL <
100 mg/dL setelah percobaan RCT tersebut, sehingga jumlah kasus cukup karena
semua data pasien pada penelitian RCT sudah digunakan.
h. Was there a power calculation?
No. Penelitin ini tidak menunjukkan perhitungan jumlah case dengan
menggunakan power calculation.

4. Were the controls selected in an acceptable way? Yes

HINT: We are looking for selection bias which might compromise the generalisibilty
of the findings
a. Were the controls representative of defined population (geographically and/or
temporally)?
Yes. Kontrol berasal dari populasi yang sama dengan kelompok kasus (Method,
p. 664). Dalam hal ini kontrol adalah pasien yang saat baseline memiliki LDL > 100
mg/dL kemudian tidak mencapai nilai LDL < 100 mg/dL setelah intervensi case
management maupun usual care. Dalam hal exposure berupa case
 management maupun declined statin, mungkin akan sedikit lebih representatif
terhadap populasi di Minneapolis Veteran Affair Healt Care System, tetapi untuk
melihat dari exposure selain yang ditetapkan pada studi RCT, pemilihan kontrol akan
menjadi tidak representatif terhadap populasi Minneapolis Veteran Affair Healt Care
System. Selain itu karena populasi dalam studi case control ini ditentukan juga oleh
sampling penelitian RCT yang dilakukan sebelumnya, maka terdapat kemungkinan
pasien dengan LDL > 100 mg/dL tidak diikutkan dalam penelitian karena penelitian
hanya mensyaratkan salah satu atau lebih dari parameter tekanan darah > 140/90
mmHg, HbA1c > 9, ataupun LDL > 100 mg/dL. Selain itu, pada kasus ini, sebagian
besar pasien adalah laki-laki dengan rata-rata usia 60 tahun-an sehingga tidak
mewakili populasi secara keseluruhan (Discussion, p. 669).
Namun, apabila yang kita lihat sebagai populasi merupakan pasien yang
diikutkan pada penelitian RCT saja, maka kontol yang digunakan akan representative
terhadap populasi, karena semua pasien yang LDL-nya > 100 mg/dL dan setelah
intervensi case management dan usual care LDL-nya > 100 mg/dL dimasukkan
sebagai kontrol.
b. Was there something special about the controls?
Tidak.
c. Was the non-response high? Could non-respondents be different in any way?
Penelitian ini menggunakan semua data pasien dengan kadar LDL awal > 100
mg/dL pada penelitian RCT sebelumnya, sehingga tidak ada non-response atau non
respondent.
d. Are they matched, population based or randomly selected?
Penelitian ini tidak melalukan match. Penelitian ini menggunakan population
based karena semua anggota populasi yang mengikuti penelitian RCT dimasukkan
dalam penelitian, begitu juga dengan kontrol, semua pasien yang mengikuti penelitian
RCT sebelumnya dengan LDL > 100 mg/dL di awal penelitian dan tetap > 100 mg/dL
stetelah penelitian RCT, dimasukkan ke dalam kelompok kontrol (Research Design
and Method-Study population, p. 665; Research Design and Method -Statistical
Method, p. 665-666).
e. Was there a sufficient number of controls selected?
Yes. Jumlah kontrolyang digunakan dalam penelitian ini (tidak mampu mencapai
goal LDL < 100 mg/dL) adalah 180 pasien (Research Design and Method-
Statistical Method, p. 665). Jumlah kontrol yang dipilih tidak melibatkan seluruh
penduduk Miniapolis lewat data dari Minneapolis Veterans Affairs Health Care
System, karena terjadi proses sampling pada penelitian RCT. Tetapi karena populasi
dalam penelitian ini merupakan pasien yang mengikuti penelitian RCT sebelumnya,
dan semua pasien yang memenuhi kriteria kontrol digunakan dalam penelitian, maka
jumlah kontrol yang dipilih sudah cukup (Research Design and Method-Study
population, p. 665).

5. Was the exposure accurately measured to minimise bias? No

HINT: We are looking for measurement, recall or classification bias
a. Was the exposure clearly defined and accurately measured?
No. Paparan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah berbagai variabel seperti
yang tercantum pada table berikut (Result, p. 668):
Tidak semua exposure didefiniskan dengan jelas. Exposure tersebut diambil dari
data penelitian RCT sebelumnya.1 Hanya dijelaskan bahwa data tersebut diperoleh
melalui pembagian kuesioner berdasarkan penelitian RCT sebelumnya. Pembagian
kuesioner dilakukan pada awal penelitian, beberapa parameter exposure yang
ditanyakan pada kuesioner seperti coronary artery disease, history of stroke,
peripheral vascular disease dan neuropathy, tetapi tidak dijelaskan secara
rinci (Research Design and Method-Data collection, p. 665)
Penjelasan exposure megenai psychiatric illness disebutkan dalam pengumpulan
data. Pasien dikatakan memiliki psychiatric illness jika diagnosis telah tercatat dalam
sebelum diikutkan dalam penelitian RCT sebelumnya. Pasien dengan significant
psychiatric illness dieksklusi (uncontrolled depression,
psychosis, atau schizophrenia). Pasien decline terapi statin selama waktu penelitian
diidentifikasi dengan ulasan case manager dan catatan dokter (Research Design and
Method-Data collection, p. 665)
Exposure lainnya beberapa disebutkan seperti exposure case
management (mengacu pada RCT sebelumnya) tetapi tidak secara eksplisit dalam
artikel penelitian case control. Penjelasan mengenai exposure case
management adalah sebagai berikut. Pasien diacak dan untuk kelompok intervensi
dipertemukan dengan perawat manajer kasus yang ditugaskan untuk mereka, setelah
kunjungan studi awal. Pasien, bekerja sama dengan perawat studi,
menyusun goal untuk modifikasi gaya hidup (termasuk tujuan untuk menurunkan
berat badan, perubahan pola makan, aktivitas fisik, dan berhenti merokok yang
sesuai) dan mengembangkan rencana aksi pribadi. Peneliti pada studi RCT
menyediakan alat monitor tekanan darah di rumah yang tervalidasi dan petunjuk
tentang penggunaannya untuk semua pasien di kelompok intervensi. Manajer
kasus meriview diabetes, tekanan darah, dan obat lipid dan membuat penyesuaian
terhadap obat tersebut berdasarkan protokol yang disusun untuk studi (Supplementary
Data). Tujuannya adalah untuk manajer kasus untuk menghubungi pasien setiap 2
minggu pada awalnya dan untuk kontak frekuensi/rutin menurun karena pasien
mencapai goal tekanan darah dan glukosanya di rumah. Selama kontak telepon
manajer kasus melakukan ulasan berikut: nilai self-monitoring glukosa darah dan
tekanan darah, kesulitan- kesulitan yang dialami dalam mengukur glukosa darah atau
tekanan darah di rumah, kemajuan pencapaian goal modifikasi gaya hidup, dan
setiap adverse events yang terkait dengan terapi. Manajer kasus studi ini juga
membuat penyesuaian pada pengobatan pasien berdasarkan protocol penelitian
(Supplementary Data). Peneliti pada kasus RCT ini mencatat penyedia primary
care dari setiap perubahan pengobatan menggunakan sistem rekam medis elektronik.
Bagi penyedia di luar sistem medis VA, peneliti mengirim surat untuk
menginformasikan mereka tentang perubahan pengobatan. Durasi studi adalah 12
bulan. Pada akhir penelitian, peneliti meminta semua pasien kembali untuk kunjungan
studi final. Pada kunjungan ini, dilakukan peninjauan obat-obatan dan mengulangi
pengukuran resmi terhadap tekanan darah dan lipid puasa.1
 Declined statin dijelaskan bahwa declined statin terjadi pada waktu tertentu
selama studi RCT (berkisar antara 0-1 tahun). Definisi untuk variable exposure
lainnya, yaitu coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart
failure, on a statin, usia, body mass index, neuropathy, psychiatric disease,
depression, PTSD, dieting at baseline, rujukan ke dietician, riwayat efek samping
statin tidak dijelaskan dalam artikel case control ini. Exposure on statin tidak
dijelaskan jenis statin serta dosis yang digunakan.1
b. Did the authors use subjective or objective measurements?
Pengukuran terhadap exposure dilakukan ada yang menggunakan kuesioner, sehingga
dapat bersifat subyektif. Pengukuran menggunakan kuesioner dilakukan untuk
parameter exposure berikut: coronary artery disease, history of stroke, peripheral
vascular disease and neuropathy. Untuk exposure lainnya, tidak dijelaskan (Research
Design and Method-Data collection, p. 665).
c. Do the measures truly reflect what they are supposed to measure? (Have they been
validated?)
No. Pengukuran terhadap exposure dilakukan ada yang menggunakan kuesioner,
terhadap artery disease, history of stroke, peripheral vascular disease and
neuropathy. Tidak dijelaskan apakah telah dilakukan validasi pada kuesioner atau
tidak. Parameter exposure lainnya tidak didefinisikan dengan jelas dan tidak
disebutkan metode pengukurannya telah tervalidasi atau tidak (Research Design and
Method -Data collection, p. 665).
d. Were the measurement methods similar in the cases and controls?
Yes. Beberapa pengumpulan data, seperti menggunakan kuesioner, dilakukan dengan
metode yang sama untuk kasus dan kontrol. Pengukuran exposure lainnya tidak
dijelaskan. Pada pengukuran outcome (pencapaian goal LDL < 100 mg/dL) juga
dilakukan hal yang sama antara case dengan control (Research Design and Method
-Data collection, p. 665).
e. Did the study incorporate blinding where feasible?
No. Pada penelitian case control ini, peneliti mengkaji data sekunder. Lagipula,
semua subyek penelitian yang digunakan pada RCT sebelumnya dan memenuhi
kriteria tetap dimasukkan ke dalam penelitian case control ini, sehingga bias akibat
blinding dalam memilih case dan control tidak perlu diragukan.
f. Is the temporal relation correct? (Does the exposure of interest precede the
outcome?)
Yes. Hal ini disebaban karena pengukuran kadar LDL tersebut dilakukan setelah case
management ataupun usual care (pada penelitian RCT sebelumnya) sedangkan
pengumpulan data-data faktor risiko pada penelitian RCT dilakukan sebelum
intervensi itu dilakukan, sehingga efek pencapaian LDL < 100 mg/dL benar-benar
terjadi setelah semua exposure terukur (Research Design and Method-Data
collection, 665).

6. (a) What confounding factors have the authors accounted for?

HINT: List the ones you think might be important, that the author missed (genetic,
environmental, socio-economic).
 Selain faktor-faktor yang disebutkan dalam karakteristik baseline, terdapat beberapa
confounding factor yang mempengaruhi dapat mempengaruhi hasil penelitian yang
tidak diperhatikan oleh peneliti. Confounding factor yang dimaksud diantaranya:
-
Jenis kelamin yang dapat mempengaruhi pencapaian kadar LDL pada pasien. Apabila
wanita dibandingkan dengan pria, wanita memiliki kemungkinan yang lebih kecil
untuk mencapai goal terapi LDL 100 mg/dL (73% vs 83%; p = 0,001) dan LDL
cholesterol 70 mg/dl (31% vs 38%, p = 0,0001). Tetapi, dalam analisis case
control artikel ini, menggunakan pasien yang sebagian besar adalah laki-laki,
sehinnga pengaruh jenis kelamin tidak dapat dikritisi. 3
-
Penyedia kesehatan (provider kesehatan)
Karena melibatkan case management, perbedaan antar atitude dan pengetahuan
provider seharusnya tidak ada karena case manager mengikuti algoritma terapi yang
terprotokol, tetapi hal ini dapat menjadi confounding factor yang mengganggu hasil
penelitian (Discussion, p. 669).
- Studi RCT yang digunakan ini juga tidak menganalisis kepatuhan terhadap
pengobatan. Alasan pasien untuk tidak melanjutkan atau menolak pengobatan tidak
didokumentasikan. Terdapat penelitian yang menganalisa pengaruh kepatuhan
terhadap pencapaian goalLDL. Kepatuhan (adherence) menggunakan statin dapat
mempengaruhi pencapaian goal LDL. Nilai kepatuhan dilihat dari skor MPR
(merupakan persentase hari yang mana obat digunakan oleh pasien). Pasien yang
mempunyai skor MPR yang lebih tinggi pada pasien yang mampu mencapai goal
LDL dibandingkan pasien yang tidak mencapai goal LDL (0,82 vs. 0.61, P < 0,05).4
- Tidak dilihat status social subyek penelitian. Pada orang yang telah menikah lebih
cenderung untuk mampu mencapai goal LDL dibandingkan pasien yang belum
menikah (p=0,001).5
- Physical Fungtion berpengaruh terhadap kadar LDL. Orang dengan Physical
fungtion yang lebih tinggi lebih cenderung untuk dapat mencapai goal LDL5, akan
tetapi pada artikel case control ini tidak dibahas mengenai confounding factor ini.
- Pada penelitian ini, pengobatan lain untuk management lipid, meliputi niasin,
colestipol, gemfibrozil, fenofibrat, ezetimibe tidak diikutkan pada analisis data karena
penggunaannya yang tidak sering (Result, P.666). Hal ini dapat menjadi confounding
factor. Tidak dijelaskan mengenai titrasi dosis statin atau penggantian/penambahan
obat lain ke dalam terapi. Terdapat original artikel yang menyebutkan bahwa pada
pasien dengan CHD/CHD risk-equivalent di US managed-care database, yang
menambahkan ezetimibe ke terapi simvastatin, atorvastatin, or rosuvastatin, memiliki
penurunan LDL yang lebih besar dan mampu mencapai goal terapi dibandingkan
pasien yang mentitrasi terapi statin.6
(b) Have the authors taken account of the potential confounding factors in the
design and/or in their analysis? Ya
HINT: Look for
a. Restriction in design, and techniques e.g. modelling stratified-, regression-, or
sensitivity analysis to correct, control or adjust for confounding factors
Dalam penelitian ini, tidak dijelaskan confounding faktor yang diperhatikan oleh
peneliti secara eksplisit. Tetapi, dalam penelitian disebutkan peneliti
 melakukan usaha untuk meminimalisasi berbagai faktor pengganggu. Hal ini
dilakukan melalui multivariable logistic regression dengan memasukkan semua
parameter baseline yang berbeda signifikan, sehingga dapat diketahui hubungan
variable baseline dengan pencapaian goal LDL secara bebas tanpa
gangguan confounding factor (dilakukan pada tahap analisis data). Tetapi pada tahap
desain penelitian, tidak dilakukan upaya terhadap adanya kemungkinan
gangguan confounding factor. Walaupun telah dilakukan upaya tersebut, tidak semua
faktor yang kemungkinan menjadi confounding factor diamati oleh peneliti dan
hasil multivariable logistic regression yang sudah dilakukan tidak ditampilkan secara
eksplisit.

7. What are the results of this study?

HINT: Consider
a. What are the bottom line results?
Bottom line dari hasil penelitian ini adalah mampu untuk mencapai goal LDL <
100 mg/dL (Result, p.667).
b. Is the analysis appropriate to the design?
Ya, analisis dilakukan dengan melihat odd rasio (OR penyesuaian),
dimana analisis menggunakan nilai OR sesuai untuk melihat seberapa sering paparan
pada kasus dibandingkan pada kontrol mengakibatkan pencapaian kadar LDL < 100
mg/dL. Karena yang diharapkan adalah efek menguntungkan, maka nilai OR>1
menunjukkan bahwa pemberian exposure akan berdampak lebih baik, sehingga nilai
yang diinginkan adalah nilai OR > 1. Dilakukan juga analisis statistik dengan nilai CI
95% serta nilai p, sehingga diketahui nilai tersebut memang signifikan menyebabkan
pencapaian kadar LDL < 100 mg/dL (Result, p. 668).
c. How strong is the association between exposure and outcome (look at the odds
ratio)?
Berikut merupkan hubungan antara masing-masing exposure yang diukur
dengan outcome (OR setelah penyesuaian). Nilai OR merupakan perbandingan odd
untuk mencapai LDL < 100 mg/dL)
1. Pasien dengan diagnosis awal CAD lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100
mg/dL (OR 1,86; CI 95% 1,50-2,3; p = 0,0001), dan signifikan secara statistik.
Hubungan ini cukup kuat.
2. Pasien dengan diagnosis awal CVA lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100
mg/dL (OR 2,12; CI 95% 1,19-3,80; p 0,01), dan signifikan secara statistik.
Hubungan ini cukup kuat.
3. Pasien dengan diagnosis awal CHF lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100
mg/dL (OR 9,97; CI 95% 4,29-23,16; p = 0,0001) lebih mudah mencapai kadar LDL
< 100 mg/dL, dan signifikan secara statistik. Hubungan ini cukup kuat.
4. Tidak terdapat perbedaan pencapaian goal LDL pada pada pasien on statin saat
baseline dengan yang tidak on statin saat baseline (OR 1,66; CI 95% 0,82-3,33; p =
0,16) (tidak signifikan secara statistik).
5. Pasien yang lebih tua juga memiliki kesempatan yang sedikit lebih tinggi untuk
mencapai LDL target (OR 1,02; CI 95% 1,01-1,03; P 0,0001). Hubungan ini tidak
cukup kuat.
6. BMI yang lebih rendah menyebabkan peningkatan kemungkinan pencapaian LDL <
100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 1,01; CI 95% 0,99-1,04; p =
0,26)
7. Adanya neuropathy menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100
mg/dL, tetapi nilai ini tidak signifikan secara statistik. (OR 0,31; CI 95% 0,09-1,15; p
= 0,08)
8. Dieting at baseline menyebabkan kecenderungan untuk mencapai LDL < 100 mg/dL,
tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 1,40; CI 95% 0,60-3,28; p = 0,43)
9. Adanya rujukan ke dietician sebelumnya menyebabkan kecenderungan untuk
mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 1,36; CI 95%
0,56-3,32; p = 0,50)
10. Adanya pre-existing psychiatric disease berhubungan dengan penurunan odds untuk
mencapai LDL < 100 mg/dL, namun tidak signifikam secara statistik (OR 0,64; CI
95% 0,34-1,21; p = 0,17)
11. Adanya depression menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100
mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 0,72; CI 95% 0,33-1,58; p = 0,42
12. Adanya PTSD menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100
mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 0,33; CI 95% 0,08-1,37; p = 0,13).
13. Riwayat efek samping statin, dalam hal ini mialgia, terdapat insiden mialgia yang
lebih besar pada pasien yang mencapai LDL < 100 mg/dL. (OR 0,65; CI 95% 0,25-
1,73; p = 0,39). Akan tetapi hasil ini tidak signifikan secara statistik.
14. Pasien yang decline statin pada waktu tertentu selama percobaan RCT,
kecenderungan untuk mencapai goal LDL menjadi lebih rendah (OR 0,25; CI 95%
0,19-0,23; P 0,0001). Hubungan ini cukup kuat.
15. Adanya case management pada pasien juga meningkatkan pencapaian goal LDL (OR
2,064; CI 95% 2,063-2,065; p= 0,0001). Hubungan ini cukup kuat.
(Result p. 668; Discussion, p. 666-669).
d. Are the results adjusted for confounding, and might confounding still explain the
association?
Ya. Pada penelitian ini disebutkan dilakukan adjustment pada karakteristik
baseline yang berbeda signifikan. Adjustment dilakukan melalui multivariable logistic
regression yang memasukkan semua perbedaan baseline yang signifikan digunakan
untuk mengestimasi adjusted odds ratios (Research Design and Method - Statistical
Method, p.666).
Setelah dilakukan adjustment, ternyata beberapa confounding factor masih
menunjukkan hubungan dengan penyebab pencapaian LDL < 100 mg/dL, seperti
congestiv heart failure (CHV) dan decline statin selama pengujian RCT (pada
penelitian sebelumnya) (Result, P667-668).
e. Has adjustment made a big difference to the OR?
Cant Tell. Tidak diberikan data mengenai OR sebelum adjustment maupun setelah
adjustment. Pada penelitian ini data OR merupakan data setelah adjustment. Tetapi
 nilai p merupakan nilai sebelum adjustment untuk membuat perbandingan dalam
analisis sekunder ini (Research Design and Method-Statistical Method, p. 666).
Jika dilihat berdasarkan tabel 2 (Result, P. 668), Nilai P dan nilai CI 95% dari
parameter OR memberikan keputusan statistik yang sama, sehingga terdapat
kemungkinan tidak memberikan perbedaan yang besar pada nilai OR. Akan tetapi,
untuk memastikann bahwa adjustment dapat memberikan perbedaan atau tidak pada
OR, perlu dilakukan perhitungan OR sebelum dan sesudah adjustment.

(B) What are the results?

8. How precise are the results? How precise is the estimate of risk?
HINT: Consider
a. Size of the P-value
Untuk analisis pengaruh faktor risiko terhadap pencapaian kadar LDL < 100
mg/dL, digunakan nilai p value sebelum adjustment. Nilai p value untuk melihat
hubungan masing-masing parameter exposure dengan outcome (pencapaian LDL <
100 mg/dL) dirangkum sebagai berikut.
1. Pasien dengan diagnosis awal CAD lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100
mg/dL dan signifikan secara statistic (p = 0,0001).
2. Pasien dengan diagnosis awal CVA lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100
mg/dL, dan signifikan secara statistic (p = 0,01).
3. Pasien dengan diagnosis awal CHF lebih cenderung untuk mencapai LDL lebih
mudah mencapai kadar LDL < 100 mg/dL, dan signifikan secara statistik (p =0,0001).
4. Tidak terdapat perbedaan pencapaian goal LDL pada pada pasien on statin saat
baseline dengan yang tidak on statin saat baseline (p = 0,16).
5. Pasien yang lebih tua juga memiliki kesempatan yang sedikit lebih tinggi untuk
mencapai goal LDL (p = 0,0001).
6. BMI yang lebih rendah menyebabkan peningkatan kemungkinan pencapaian LDL <
100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,26).
7. Adanya neuropathy menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100
mg/dL, tetapi nilai ini tidak signifikan secara statistik (p = 0,08).
8. Dieting at baseline menyebabkan kecenderungan untuk mencapai LDL < 100 mg/dL,
tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,43).
9. Adanya rujukan ke dietician sebelumnya menyebabkan kecenderungan untuk
mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,50).
10. Adanya pre-existing psychiatric disease tidak menyebabkan perbedaan yang
signifikan dalam mencapai LDL < 100 mg/dL (p = 0,17).
11. Adanya depression menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100
mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik(p = 0,42).
12. Adanya PTSD menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100
mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,13).
13. Riwayat efek samping statin, dalam hal ini mialgia, terdapat insiden mialgia yang
lebih besar pada pasien yang mencapai LDL < 100 mg/dL. Akan tetapi hasil ini tidak
signifikan secara statistic (p = 0,39).
14. Pasien yang decline statin pada waktu tertentu selama percobaan RCT,
kecenderungan untuk mencapai goal LDL menjadi lebih rendah dan signifikan secara
statistik (p = 0,0001).
15. Adanya case management pada pasien juga meningkatkan pencapaian goal LDL (p =
0,0001)
(Result p. 668)
b. Size of the confidence intervals CI
Pada penilaian size CI untuk menilai presisi suatu penelitian maka kita harus
melihat lebar sempitnya range CI. Semakin lebarrentang CI 95%, maka presisi
semakin buruk. Sementara, semakin sempit rentang nilai CI 95%, maka presisi
semakin baik.7 Untuk mengetahui kepercayaan terhadap hasil, dilihat, apakah nilai CI
95% untuk parameter OR menyentuh angka 1 atau tidak.
Beberapa presisi pada penelitian ini terlihat memiliki variasi yang cukup besar
(presisi yang tidak terlalu baik) dilihat dari rentang CI yang lebar. Untuk
analisa usia, decline statin, serta case management masih dapat dilihat rentang CI
cukup sempit sehingga dapat dikatakan presisi cukup baik untuk hasil tersebut.
Beberapa CI 95% juga menunjukkan rentang yang lebar (presisi tidak baik),
seperti pada analisa coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive
heart failure. Analisa BMI, PTSD, psychiatric disease rentang CI cukup sempit,
namun nilai CI melewati 1, sehingga hasilnya tidak dapat dipercaya. Parameter lain
yang dinilai kurang dapat dipercaya karena melewati nilai OR 1 antara lain on a
statin, neuropathy, dieting at baseline, rujukan ke dietician sebelumnya, depression,
serta riwayat efek samping penggunaan statin
(Result, p. 668).
c. Have the authors considered all the important variables?
No. Tidak semua variabel penting diperhatikan pada penelitian ini terlihat dari
adanya beberapa confounding yang tidak diperhatikan, seperti yang dijelaskan pada
soal nomer 6 (jenis kelamin, provider kesehatan, kepatuhan, status social, physical
Fungtion berpengaruh terhadap kadar LDL. Orang dengan physical fungtion,
pengaruh obat antihiperlipin non statin).
d. How was the effect of subjects refusing to participate evaluated?
Tidak dijelaskan mengenai ada subjek yang menolak untuk berpartisipasi. Namun
dapat diduga tidak ada subjek yang menolak berpartisipasi karena yang
digunakan adalah semua data sekunder yang sudah terkumpul pada penelitian RCT.

9. Do you believe the results? No

HINT: Consider
a. Big effect is hard to ignore!
Besar atau kecilnya efek dari suatu penelitian ditunjukkan dari nilai mutlak OR.
Apabila OR mendekati 1 maka berarti efeknya kecil, sementara apabila OR semakin
menjauhi 1 efeknya besar dan sulit untuk di tolak.7 Efek yang tergolong besar ialah
efek adanya coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart
failure, on statin, neuropathy, dieting at baseline, rujukan
ke dietician sebelumnya, psychiatric disease, depression, PTSD, riwayat efek
 samping statin, declined statin, dan case management. Efek yang tergolong kecil ialah
efek usia dan BMI. Efek terbesar dapat dilihat pada nilai OR= 9,97 (pasien
dengan congestive heart failure).
b. Can it be due to chance, bias or confounding?
Ya. Terdapat berbagai efek exposure yang dilihat pengaruhnya terhadap
pencapaian goal LDL < 100 mg/dL pada penelitian case control ini. Hasil penelitian
ini masih dapat diakibatkan oleh bias. Hal ini mengingat dalam pengumpulan data,
misalnya, tidak digunakan metode pengukuran data yang valid. Adanya penilaian
exposure melalui penggunaan kuesioner untuk parameter seperti coronary artery
disease, history of stroke, peripheral vascular disease dan neuropathy, menyebabkan
kemungkinan pasien tidak secara pasti mengingat riwayat tersebut. Akan lebih baik
jika hasilnya didapat melalui rekam medik atau data base yang tercatat(Research
Design and Method -Data collection, p. 665).
Jumlah sampel yang terlalu kecil untuk pasien yang mengalami depresi akibat
perekrutan studi RCT yang mengeksklusi pasien dengan kondisi kesehatan mental
yang parah juga dapat menyebabkan hasil penelitian ini juga menjadi tidak sesuai
(terutama untuk hasil penelitian yang melihat pengaruh adanya depresi terhadap
pencapaian goal LDL). Meskipun kemungkinan dapat menyebabkan perbedaan, tetapi
karena jumlah sampel yang terlalu kecil menyebabkan perbedaan tersebut tidak
signifikan (Discussion, p. 668).
Selain itu adanya confounding yang disebutkan seperti, (jenis kelamin, provider
kesehatan, kepatuhan, status social, physical fungtion berpengaruh terhadap kadar
LDL. Orang dengan Physical fungtion, pengaruh obat antihiperlipin non statin, yang
tidak diperhatikan oleh peneliti, dapat menyebabkan hasil penelitian ini tidak dapat
dipercaya atau hasilnya dapat disebabkan oleh adanya confounding factor tersebut.
c. Are the design and methods of this study sufficiently flawed to make the results
unreliable?
Ya. Meskipun metode yang digunakan sudah sesuai, tetapi masih ada kemungkinan
hasil yang diperoleh bias. Hal ini disebabkan adanya bias pada pengukuran exposure
menggunakan kuisioner, sehingga ada kemungkinan terjadi bias saat pengukuran
exposure tersebut. Selain itu karena adanya confounding factor seperti yang
dijelaskan sebelumnya.
d. Consider Bradford Hills criteria (e.g. time sequence, dose-response gradient,
strength, biological plausibility)
Time sequence
Terdapat konsistensi studi ini ketika dilakukan pada orang, tempat, kondisi dan waktu yang
berbeda.
1. Terdapat konsistensi hasil studi pada penilaian adanya pengaruh exposure adanya pre-exiting
CAD terhadap pencapaian LDL < 100 mg/dL. Pada penelitian yang dilakukan Gao et al. terbukti
pasien dengan CAD lebih mampu mencapai goal LDL dibandingkan pasien tanpa CAD (OR 4,28;
CI 95% 2,05-8,94; p< 0,0001).8 Hal yang sama terjadi pada penelitian yang dilakukan
oleh Kauffman, di Kaiser Permanente Colorado healthcare system. Berdasarkan hasil studi
tersebut, terbukti orang dengan CAD lebih mampu untuk mencapai goal LDL dibandingkan orang
tanpa CAD.9 Hal ini sesuai dengan hasil penelitian pada case control ini.
2. Pada exposure berupa BMI, berdasarkan penelitian yang dilakukan di China oleh Gao et al. pasien
dengan BMI yang lebih tinggi cenderung gagal untuk mencapai goal LDL.8 Namun pada
penelitian case control ini, BMI tidak memberikan pengaruh terhadap pencapaian goal LDL,
sehingga tidak terdapat konsistensi penelitian dalam hal exposure BMI.
3. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Allen et al, pasien CHD yang menerima nurse case
management secara signifikan mampu mencapai LDL goal 100 mg/dL dibandingkan kelompok
yang tidak menerima case management (65% vs 35%, P =0,0001).10Hal ini sesuai dengan hasil
penelitian pada case control ini yang menyatakan bahwa adanya case management pada pasien
mampu meningkatkan pencapaian goal LDL (p = 0,0001).
Dose-response gradient
Pada artikel case control ini tidak dijelaskan adanya faktor dose-response gradient serta efeknya
terhadap nilai OR, sehingga kriteria ini tidak dapat ditentukan. Hubungan yang terkait
dengan dose-response gradient, misalnya pada pengaruh parameter risk berupa on statin. Pada
penelitian ini tidak dijelaskan dosis statin yang digunakan. Nilai BMI juga tidak dibuat rentang
tertentu sehingga tidak diketahui hubungan antara nilai BMI tertentu dengan respon pencapaian
goal LDL.
Strength
Terdapat 6 nilai OR yang signifikan yaitu adanya CAD (OR 1,86; CI 95% 1,50-2,3; p=
0,0001), CVA (OR 2,12; CI 95% 1,19-3,80; p = 0,01), CHF (OR 9,97; CI 95% 4,29-23,16; p =
0,0001), usia (OR 1,02; CI 95% 1,01-1,03; p = 0,0001), declined statin (OR 0,25; CI 95% 0,19-
0,23; p = 0,0001), dan case management (OR 2,064; CI 95% 2,063-2,065; p = 0,0001) (Result p.
668; Discussion, p. 666-669). Dari keenam nilai OR tersebut, kita bisa membandingkan bahwa
asosiasi yang lebih kuat untuk membuat pasien mencapai LDL < 100 mg/dL adalah adanya
diagnosis awal CHF (OR yang lebih besar).
Biological plausibility
Terdapat hubungan antara beberapa variable exposure terhadap pencapaian goal LDL < 100
mg/dL apabila dihubungkan dengan penjelasan biologis yang ada saat ini.
Pasien yang declined statin menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai goal LDL (OR
0,25; CI 95% 0,19-0,23; P 0,0001). Senyawa golongan statin merupakan analog dari HMG-CoA
(3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzim A. HMG-CoA reduktase memediasi langkah pertama
dalam biosintesis sterol. Bentuk aktif dari inhibitor reduktase adalah analog struktural dari HMG-
CoA intermediet yang dibentuk oleh HMG-CoA reduktase dalam sintesis mevalonate. Analog ini
menyebabkan penghambatan parsial enzim dan dengan demikian dapat mengganggu sintesis
isoprenoid seperti ubiquinone dan dolichol dan prenilasi protein. Hal ini tidak diketahui apakah ini
memiliki kemaknaan secara biologis. Namun, inhibitor reduktase jelas mengindusi peningkatan
high-affinity LDL receptors. Efek ini meningkatkan kecepatan fraksional katabolisme LDL dan
ekstraksi hati dari prekursor LDL (VLDL remnants) dari darah, sehingga mengurangi kadar
LDL.11 Dengan tidak adanya statin, maka secara tidak langsung dapat menyebabkan katabolisme
LDL terhambat dan penurunan kadar LDL tidak tercapai.

Berdasarkan penjelasan di atas, secara Bardford Hills Criteria hasil penelitian

ini kurang menunjukkan hubungan causation (sebab-akibat).

(C) Will the results help locally?

10. Can the results be applied to the local population? No
HINT: Consider whether
a. The subjects covered in the study could be sufficiently different from your population
to cause concern
No. Subjek pada populasi ini tidak dapat mewakili populasi yang ada di Indonesia.
Populasi yang digunakan pada penelitian ini sebagian besar merupakan veteran laki-
laki dengan ras Caucasian. Tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap pencapaian
goal LDL pada ras yang berbeda.12 Akan tetapi, penelitian ini hanya melibatkan
pasien laki-laki, sehingga untuk diterapkan di populasi keseluruhan (laki-laki dan
wanita) juga tidak bisa dilakuakan. Faktor gender juga dapat mempengaruhi
pencapaian goal LDL. Perempuan cenderung kurang dapat untuk mencapai goal LDL
dibandingkan laki-laki (73% vs 83%, P < 0,001).3
b. Your local setting is likely to differ much from that of the study
Yes/No. Pemilihan kasus ini langsung dilakukan dengan mengambil subyek pada
penelitian RCT sebelumnya. Jika dikaitkan dengan local setting, penelitian ini dapat
diaplikasikan di Indonesia, pencapaian LDL masih dibutuhkan oleh pasien di
Indonesia. Berdasarkan data riskesdas 2013, pada penduduk >15 tahun diketahui
bahwa penduduk dengan LDL tidak optimal dengan kategori gabungan near optimal-
borderline tinggi sebanyak 60,3 persen dan kategori tinggi-sangat tinggi 15,9 persen.
Sehingga pengetahuan mengenai faktor-faktor yang berpengaruh terdap pencapaian
goal terapi LDL perlu dicermati untuk dapat mengatasi masalah hiperlipidemia di
Indonesia.
Berdasarkan data riskesdas (2013), prevalensi jantung koroner berdasarkan
pernah didiagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,5 persen, dan berdasarkan diagnosis
dokter atau gejala sebesar 1,5 persen. Prevalensi gagal jantung berdasarkan pernah
didiagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,13 persen, dan berdasarkan diagnosis dokter
atau gejala sebesar 0,3 persen.13 Ini menunjukkan kejadian jantung koroner maupun
gagal jantung cukup tinggi di Indonesia. Adanya CAD, CVA, CHF berpengaruh
terhadap pencapaian goal LDL, dimana pencapaian goal LDL lebih banyak dicapai
pada pasien degan CAD, CVA, dan CHF. Hal ini bukan dimaksudkan untuk
diterapkan, karena tidak mungkin untuk membuat seseorang mencapai goal LDL
dengan cara membuat pasien mengalami kondisi-kondisi berbahaya seperti CAD,
CVA, dan CHF.
Faktor usia juga bukan merupakan faktor yang dapat dimodifikasi, tetapi pada
usia yang lebih tua, goal LDL lebih cenderung dapat dicapai. Kasus declined statin di
Indonesia juga sering terjadi. Dengan diketahuinya pengaruh declined statin, dapat
dijadikan pertimbangan agar pasien tetap mengkonsumsi statin untuk dapat mencapai
goal terapinya, tetntu saja dengan mempertimbangkan efektivitas dan keamanan obat
golongan statin tersebut, mengingat kejadian mialgia terjadi akibat penggunaan statin.
Kegiatan case management oleh nurse di Indonesia sudah sering dilakukan.
Kegiatan ini mungkin saja dilakukan mengingat jumlah tenaga nurse atau perawat
banyak di Indonesia. Hanya diperlukan suatu protocol yang harus dipatuhi sehingga
mampu memberikan hasil optimal dalam pencapaian LDL.
 c. Can you quantify the local benefits and harms? No
- Keuntungan dari adanya CAD, CVA, CHF dalam membantu pencapaian goal LDL lebih
ditujukan pada pasien-pasien yang mengalami kondisi tersebut. Selain itu di Indonesia, kasus
CAD, CVA, CHF masih sering terjadi. Tetapi tidak etis apabila benefit berupa penurunanan LDL
harus mengalami risiko berupa penyakit di atas.
- Apabila dilihat dari variable usia, penduduk Indonesia memiliki angka penduduk usia tua yang
tinggi. Berdasarkan penelitian ini, pada pasien dengan usia yang lebih tua, lebih mampu untuk
mencapai goal LDL. Akan tetapi variable usia ini tidak dapat dimodifikasi sehingga tidak dapat
kita bandingkan risk and benefitnya.
- declined statin merugikan.
Adanya declined statin harus dilihat terlebih dahulu alasan dilakukannya declined
statin. Meskipun ini memberikan dampak merugikan terhadap pencapaian goal LDL, harus dikaji
kembali alasan declined statin tersebut. Karena adanya declined statin dapat disebabkan adanya
efek samping dari penggunaan statin seperti mialgia. Selain itu terdapat juga dampak lain seperti
rhabdomyolysis.
- case management menguntungkan
Case management memberikan dampak positif terhadap pencapaian goal LDL, tetapi perlu
dilakukan pembuatan protocol yang sesuai dan dijalankan dengan baik, selain itu perlu dikaji
kembali efektiitas case management ini, terkait dengan perbandingan cost dan benefitnya.

11. Do the results of this study fit with other available evidence? No
HINT: Consider all the available evidence from RCTs, systematic reviews, cohort
studies and case-control studies as well for consistency.
Dari penelusuran literature yang dilakukan, terdapat beberapa penelitian yang
melihat pengaruh beberapa variable yang sama dengan penelitian pada case
control ini. Tetapi ada juga beberapa variable yang belum ditemukan studinya.
a. Pasien dengan diagnosis awal CAD lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100
mg/dL (Yes)
Pada penelitian yang dilakukan oleh Kauffman, et al, di Kaiser Permanente Colorado
healthcare system, orang dengan CAD lebih mampu untuk mencapai goal LDL
dibandingkan orang tanpa CAD.9 Berdasarkan penelitian yang dilakukan di China
oleh Gao et al. juga terbukti pasien dengan CAD lebih mampu mencapai goal LDL
diabndingkan pasien tanpa CAD (OR 4,28; CI 95% 2,05-8,94; p< 0,0001).8
b. Pasien yang lebih tua juga memiliki kesempatan yang sedikit lebih tinggi untuk
mencapai LDL target (P 0,0001). Cant tell
Berdasarkan penelitian Munawar et al., usia < 40 lebih mampu untuk mencapai
goal LDL < 100 mg/dL dibandingkan usia lainnya (p = 0,012). Pada studi ini hanya
dijelaskan bahwa pada pasien yang lebih tua, lebih mampu untuk mencapai goal LDL
sehingga tidak dapat dibandingkan dengan studi ini.14
c. BMI yang lebih rendah menyebabkan peningkatan kemungkinan pencapaian LDL <
100 mg/dL. No
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di China oleh Gao et al., pasien dengan
BMI yang lebih tinggi cenderung gagal untuk mencapai goal LDL.8 Namun pada
 penelitian case control ini, BMI tidak memberikan pengaruh terhadap pencapaian goal
LDL.
d. Pasien yang declined statin pada waktu tertentu selama percobaan RCT,
kecenderungan untuk mencapai goal LDL menjadi lebih rendah. Yes.
Penelitian yang mirip dengan penelitian untuk mengetahui pengaruh
kepatuhan (adherence) menggunakan statin terhadap pencapaian goal LDL. Nilai
kepatuhan dilihat dari skor MPR (merupakan persentase hari yang mana obat
digunakan oleh pasien). Pasien yang mempunyai skor MPR yang lebih tinggi pada
pasien yang mampu mencapai goal LDL dibandingkan pasien yang tidak mencapai
goal LDL (0.82 vs. 0.61, P < 0.05)4
e. Adanya case management pada pasien juga meningkatkan pencapaian goal LDL (p
0,0001) Yes
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Allen et al, pasien CHD yang
menerima nurse case management secara signifikan mampu mencapai LDL goal 100
mg/dL dibandingkan kelompok yang tidak menerima case management (65% vs
35%, P =0,0001).10

Kesimpulan Akhir:
Berdasarkan penilaian kritis terhadap artikel case control ini, dapat disimpulkan
bahwa hasil penelitian case control ini masih tidak sepenuhnya diterima. Hasil
penelitian ini juga belum dapat diterapkan sebagai rekomendasi untuk intervensi
faktor-faktor di atas dalam pencapaian goal LDL < 100 mg/dL.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ishani A, Greer N, Taylor BC, et al. Effect of nurse case management compared with
usual care on controlling cardiovascular risk factors in patients with diabetes: a
randomized control trial. Diabetes Care. 2011: 34(8):1689-1694.
2. Dipiro, J.T., R.L Talbert, G.C. Yee, B.G. Wells dan L. M. Posey. Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach. 7th Edition. United Stated on America: McGraw-Hill
Companies Inc. 2008.
3. Karalis, D.G., Subramanya, R.D., Hessen, S.E., et al. Achieving Optimal Lipid Goals
in Patients With Coronary Artery Disease. The American Journal of
Cardiology.107(6). 88690
4. Parris, E. S., Lawrence, D. B., Mohn, L. A., & Long, L. B. Adherence to Statin
Therapy and LDL Cholesterol Goal Attainment by Patients With Diabetes and
Dyslipidemia. Diabetes Care, 2005. 28(3), 595599.
5. Martin, S.S., Gosch, K. Kulkarni, K.R., et al. Modifiable Factors Associated with
Failure to Attain LDL Cholesterol Goal at 6-Months after Acute Myocardial
Infarction. Am Heart J Am Heart J. 2013. 165(1): 26-33.
6. Foody, J.M., Toth, P.P., Tomassini, J.E. Changes in LDL-C levels and goal
attainment associated with addition of ezetimibe to simvastatin , atorvastatin , or
rosuvastatin compared with titrating statin monotherapy. 2013. 9: 719727.
7. Trisha Greenhalgh. How to Read a Paper The Basic of Evidance-Based Medicine.
Wiley Blackwell BMJ Book. 2014.
8. Gao, F., Zhou, Y. J., Hu, D. Y., et al. Contemporary management and attainment of
cholesterol targets for patients with dyslipidemia in China. PloS One. 2013. 8(4).
9. Kauffman, A. B., Olson, K. L., Youngblood, M. L., Zadvorny, E. B., Delate, T., &
Merenich, J. A. Attainment of low-density lipoprotein cholesterol goals in coronary
artery disease. Journal of Clinical Lipidology. 2010. 4(3), 17380.
10. Allen, J. K., Blumenthal, R. S., Margolis, S., Young, D. R., Miller, E. R., & Kelly, K.
Nurse case management of hypercholesterolemia in patients with coronary heart
disease: Results of a randomized clinical trial. American Heart Journal. 2002. 144(4),
678686.
11. Katzung, B.E. Basic and Clinical Pharmacology 11th Edition. San Fransisco: The
McGraw-Hill Companies, Inc. 2006.