Referensi :
1. Purwandari Atik . Konsep Kebidanan. Jakarta. EGC. 2008. hal: 83
2. Wildan Moh dan Hidayat Aziz Alimul. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta.
Salemba Medika. 2009. hal : 1-4
3. Varney, H. Kriebs, JM. Gegor, CL. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed. 4 vol. 2.
Jakarta, EGC. 2007.
4. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Jakarta, YBPSP. 2002.
5. Cunningham, FG. Gant, NF. Leveno, KJ. Gilstrap III, LC. Hauth, JC. Wenstrom,
KD. Obstetri Williams Jilid I. Jakarta, EGC. 2005.
PENDAHULUAN
Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan merupakan
suatu bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat
dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan
berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi masa nifas dapat memberi arah yang jelas untuk mengkoordinasi
pelayanan, mengajarkan informasi yang penting, serta menyiapkan ibu nifas untuk
bisa mandiri dalam merawat diri dan bayinya.
ASKEB III 2009
2. Pendokumentasi SOAP
SOAP merupakan singkatan dari :
S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnese
Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,
suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat
perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat
psikososial, pola hidup.)
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab,
dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukung assessment.
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU,
vitalsign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi.
A : Assesment
2 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
3 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi
klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai,proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
Contoh :
Monitor kemajuan persalinan dengan lembar \observasi dan
partogarf
Konseling KB
Jadwal kunjungan ulang
4 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
MATERI
Contoh kasus :
Tanggal 14 Desember 2009
Ny. N bersalin pada bidan R tanggal 12 Desember 2009 anak ke dua, tidak ada
riwayat keguguran, pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik. TD 110/70 mmHg, Nadi
80x/menit, Nafas 24x/menit, Suhu 36,5 OC, Lokia rubra, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik/keras.
S : Ibu mengeluh ASI keluar sedikit.
O:
TTV :
o TD 110/70 mmHg
5 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
o Nadi 80x/menit
o Nafas 24x/menit
o Suhu 36,5 OC
Inspeksi :
Pengeluaran ASI sedikit, keadaan bayi baik
lokia rubra
Palpasi :
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi keras/baik.
A : P1A0H1, Postpartum hari ke-2 normal.
P:
- Menjelaskan kepada ibu tentang :
Hasil pemeriksaan
Nutrisi yang baik untuk ibu postpartum
- Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan
- Mengajarkan ibu tentang cara menyusui bayi yang benar
- Berkolaborasi dengan dokter
6 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
7 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
APLIKASI :
Kasus
Ny. T ingin memeriksakan kesehatan setelah melahirkan anak pertama,
mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu, jalan lahir bengkak dan nyeri, TD
8 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu nifas, data subyektif dan objektif
lain apa yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut / catatlah data subyektif dan
objektif anda di dalam komponen S dan O dari catatan SOAP tersebut.
Pertanyaan 2 :
Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan
diagnosa yang anda buat mengenai Ny. T. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa
anda di dalam komponen A dari catatan SOAP tersebut.
Pertanyaan 3 :
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk
Ny. T? Catatlah rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan
SOAP tersebut
JAWABAN :
S (SUBJEKTIF)
1. Alasan datang : Ingin memeriksakan kesehatan setelah melahirkan
2. Keluhan utama : Mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu, jalan lahir
bengkak dan nyeri,
3. Riwayat Obstetri :P1A0
a. Riwayat Haid
- Menarche :14 tahun
- Banyaknya :5-7 pembalut (hari pertama, setelah itu 2-3
pembalut)
- Siklus haid : 28 hari
- Dismenorhoe : ada, 1 hari sebelum dan sesudah
- lamanya : 5hari
b. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Nifas
Hamil ke Tgl partusUsia kehamilan
Jenis partus Penolong Penyulit
JK BB PB ASI Penyulit
9 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
4. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada, menikah 2 tahun yang lalu
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
5. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu :Pil dan kondom
b. Keluhan :mual
c. Lamanya pemakaian :14 bulan
d. Alasan berhenti : ingin punya anak
e. Rencana menggunakan kontrasepsi: ada, jenis : IUD
f. Kapan : setelah 40 hari post partum
g. Alasan : Menunda kehamilan
6. Riwayat Penyakit
a. Asma : Tidak ada
b. TBC : Tidak ada
c. Hepatitis B : Tidak ada
d. Jantung : Tidak ada
e. Hipetensi : Tidak ada
f. Diabetes Melitus : Tidak ada
g. Penyakit lainnya : Tidak ada
7. Pola nutrisi
a. Waktu makan terakhir : Jam 19.40 WIB (tgl 24-05-2009)
b. Frekuensi makanan : 6-7x/hari, teratur, porsi sedikit (nasi, lauk
pauk, sayur, buah-buahan).
c. Frekuensi minum : 8-10 gelas/ hari
d. Pantangan makan : ada, jenis : ikan tongkol, alasan: alergi
8. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 x/hari
b. BAK : 7-8 x/hari
c. Masalah : nyeri pada luka jahitan
9. Pola tidur
- Siang : 1,5 jam/hari - Malam : 6-7 jam/hari
- Masalah : tidak ada
10. Mobilisasi : Sudah, jenis : jalan-jalan, senam kagel
11. Riwayat Laktasi : ASI yang keluar cukup.
12. Pengetahuan Ibu
a. Pengetahuan ibu tentang menyusui
- Rencana ibu memberikan ASI eklusif : 6 bulan
- Manfaat ASI : mengerti
- Perawatan Payudara : tidak tahu
- Makanan bayi :ASI
b. Pengetahuan ibu tentang perawatan nifas : belum mengetahui
c. Pengetahuan ibu tentang senam nifas : ibu hanya tahu senam kegel
10 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
Data Sosial
a. Dukungan suami : suami selalu membantu ibu merawat bayi
dan mengerjakan tugas ibu
b. Dukungan keluarga : mendukung
c. Masalah : tidak ada
O (OBJEKTIF)
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda vital
- TD :110/70 mmHg
- Suhu : 38,2o C
- Pernafasan : 22 x/mnt
- Nadi : 98 x/mnt
4. Kepala
- Mata
Konjungtiva : merah muda, Sklera : putih, Penglihatan : baik
- Mulut :Tidak ada kelainan, tidak ada caries dan ada gigi
berlubang bagian geraham
5. Payudara
- Bentuk : Simetris
- Putting susu : sebelah kiri terbenam, sebelah kanan menonjol
- Benjolan : Tidak ada
- Eksresi : ASI, sedikit
- Pembengkakan : Tidak ada
6. Abdomen :
Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Striae : Ada
- Bekas luka operasi : Tidak ada
Palpasi
- Tinggi fundus uterus : Tidak teraba
- Kontraksi uterus : keras
7. Genitalia Luar
- Bentuk : simetris
- Keadaan vulva : Bengkak
- Varices :tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Massa / Kista : tidak ada
8. Pengeluaran Pervaginam
- Lochia : serosa
- Banyaknya : setengah pembalut
11 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
- Baunya : berbau
9. Perineum dan Anus
- Luka episiotomi / jahitan : ada, jahitan jelujur.
- Infeksi : merah, bengkak, jahitan terbuka daerah sub
kutis.
- Anus : tidak haemoroid
10. Ekstremitas
- Warna kuku: Tangan : merah muda Kaki : merah muda
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Refleks patella :+/+
11. Kulit
- Warna : tidak pucat
- Turgor : baik
A (Assessment)
Diagnosa :
P1A0H1 post partum spontan 7 hari dengan infeksi puerpurium
Dasar diagnosa :
Anamnesa :
- Ibu mengaku ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
- Ibu melahirkan pada tanggal 13 mei 2009.
- Ibu mengaku demam dan nyeri pada luka perineum sejak 3 hari yang lalu.
Tanda-tanda infeksi pada puerperium yaitu demam, permukaan yang terinfeksi
berwarna kemerahan, terasa nyeri dan terdapat pembengkakan didaerah
organ (colour, rubor, dolor, tumor).
Masalah : luka jahitan terbuka pada bagian subkutis
Masalah Potensial :
- Sepsis
- Post partum blues
Tindakan Segera :
- memberikan antibiotik ampisilin 500 mg per oral dan metronidazol 500 mg.
- Parasetamol 500 mg per oral.
P (Planning)
1. Beritahukan hasil pemeriksaan ibu dan keluarga.
2. Bersihkan luka jahitan yang terbuka.
12 rimaastarina@yahoo.co.id
ASKEB III 2009
KESIMPULAN
a. masalah utama pada kasus ini adalah infeksi dan psikologis ibu. Infeksi
terlihat dari adanya demam, nyeri luka jahitan, bengkak dan luka jahitan
terbuka dan berbau. Masalah psikologis terlihat dari ibu khawatir tidak
bisa memenuhi kebutuhan ASI dikarenakan ASI yang dikeluarkan sedikit.
b. Infeksi kemungkinan disebabkan beberapa faktor yaitu personal hygiene,
proses persalinan dan penolong persalinan.
c. Bidan berperan dalam mengidentifikasi dan memberikan asuhan sesuai
kebutuhan ibu dalam masalah infeksi dan meberikan dukungan psikologi.
13 rimaastarina@yahoo.co.id