DATA PERSONAL HYGIENE

SISWA SDN 2 BALESARI NGAJUM

Nama :

Kelas :

Umur :

TB/BB :

Catatan Khusus :

1. Perawatan Kuku Kaki dan Tangan

Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Kuku Kotor
Kuku Panjang
Kelainan

2. Perawatan Kulit

Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Kelembaban
Sehat
Kelainan

3. Perawatan Telinga

Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Telingan Kotor
Ada Luka
Kelainan

4. Perawatan Mata

Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Buta Warna
Mata
Minus/plus/silinder
Kelainan

5. Perawatan Mulut dan Gigi

Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

Mulut Kering
Lubang Gigi
 Kelainan

KETERANGAN

1. Perawatan Kuku Kaki dan Tangan

a) Kuku Kotor : Volunteer pemeriksa melihat apakah kuku anak tersebut kotor atau tidak. Jika kotor
maka beri tanda centang dibawah kolom Ya. Jika tidak, maka beri tanda centang dibawah kolom
Tidak.
b) Kuku Panjang : Volunteer pemeriksa melihat apakah kuku anak tersebut panjang atau tidak. Jika
kotor maka beri tanda centang dibawah kolom Ya. Jika tidak, maka beri tanda centang dibawah
kolom Tidak.
c) Kelainan : Volunteer pemeriksa hanya melihat apakah anak tersebut memiliki kelainan khusus di
kuku kaki dan tangannya. Jika terdapat kelainanan maka beri tanda centang dibawah kolom Ya
kemudian di bagian keterangan diberikan penjelasan kelainan apa yang terjadi pada anak tersebut.
Jika tidak, maka beri tanda centang dibawah kolom Tidak dan keterangan di kosongkan.

*Semua penilaian bersifat kualitatif tergantung dari penilaian masing-masing volunteer. Tidak ada angka
maupun indikator khusus yang akan digunakan. Hanya bersifat kualitatif.

2. Perawatan Kulit
a) Kelembapan : Volunteer pemeriksa hanya melihat dan menilai kelembapan dari kulit anak tersebut.
Jika kelembapannya normal , maka beri tanda centang dibawah kolom Ya. Namun, bila kulit anak
terlihat terlalu kering maka beri tanda centang dibawah kolom Tidak.
d) Sehat : Volunteer pemeriksa hanya melihat dan menilai apakah kulit anak tersebut terlihat sehat atau
tidak. Jika sehat maka beri tanda centang dibawah kolom Ya. Jika tidak, maka beri tanda centang
dibawah kolom Tidak.
e) Kelainan : Volunteer pemeriksa hanya melihat apakah anak tersebut memiliki kelainan khusus di
daerah kulitnya. Jika terdapat kelainanan maka beri tanda centang dibawah kolom Ya kemudian di
bagian keterangan diberikan penjelasan kelainan apa yang terjadi pada anak tersebut. Jika tidak,
maka beri tanda centang dibawah kolom Tidak dan keterangan di kosongkan.

*Semua penilaian bersifat kualitatif tergantung dari penilaian masing-masing volunteer. Tidak ada angka
maupun indikator khusus yang akan digunakan. Hanya bersifat kualitatif.

3. Perawatan Telinga
a) Telinga Kotor : Volunteer pemeriksa hanya melihat kedalam telinga anak, apakah kotor atau tidak.
Jika kotor maka beri tanda centang dibawah kolom Ya. Jika tidak, maka beri tanda centang
dibawah kolom Tidak.
b) Ada Luka : Volunteer pemeriksa hanya melihat keadaan telinga anak tersebut apakah memiliki luka
atau tidak. Jika memiliki luka, maka beri tanda centang dibawah kolom Ya. Jika tidak, maka beri
tanda centang dibawah kolom Tidak.
c) Kelainan : Volunteer pemeriksa hanya melihat apakah anak tersebut memiliki kelainan khusus di
daerah kulitnya. Jika terdapat kelainanan maka beri tanda centang dibawah kolom Ya kemudian di
bagian keterangan diberikan penjelasan kelainan apa yang terjadi pada anak tersebut. Jika tidak,
maka beri tanda centang dibawah kolom Tidak dan keterangan di kosongkan.

*Semua penilaian bersifat kualitatif tergantung dari penilaian masing-masing volunteer. Tidak ada angka
maupun indikator khusus yang akan digunakan. Hanya bersifat kualitatif.

4. Perawatan Mata
 a) Buta Warna :
b) Mata minus/plus/silinder :
c) Kelainan : Volunteer pemeriksa hanya melihat apakah anak tersebut memiliki kelainan khusus di
daerah kulitnya. Jika terdapat kelainanan maka beri tanda centang dibawah kolom Ya kemudian di
bagian keterangan diberikan penjelasan kelainan apa yang terjadi pada anak tersebut. Jika tidak,
maka beri tanda centang dibawah kolom Tidak dan keterangan di kosongkan.

*Semua penilaian bersifat kualitatif tergantung dari penilaian masing-masing volunteer. Tidak ada angka
maupun indikator khusus yang akan digunakan. Hanya bersifat kualitatif.

5. Perawatan Mulut dan Gigi

a) Mulut Kering : Volunteer pemeriksa hanya melihat apakah mulut anak tersebut kering atau tidak.
Jika kering maka beri tanda centang dibawah tanda Ya. Jika tidak atau normal, maka beri tanda
centang dibawah kolom Tidak.
b) Lubang Gigi : Volunteer pemeriksa hanya melihat apakah gigi anak tersebut memiliki lubang atau
tidak. Jika memiliki lubang maka beri tanda centang di bawah tanda Ya. Jika tidak, maka beri
tanda centang dibawah kolom Tidak.
c) Kelainan : Volunteer pemeriksa hanya melihat apakah anak tersebut memiliki kelainan khusus di
daerah kulitnya. Jika terdapat kelainanan maka beri tanda centang dibawah kolom Ya kemudian di
bagian keterangan diberikan penjelasan kelainan apa yang terjadi pada anak tersebut. Jika tidak,
maka beri tanda centang dibawah kolom Tidak dan keterangan di kosongkan.

*Semua penilaian bersifat kualitatif tergantung dari penilaian masing-masing volunteer. Tidak ada angka
maupun indikator khusus yang akan digunakan. Hanya bersifat kualitatif.