FORMULIR PERMOHONAN KEANGGOTAAN

KOPERASI ASTRA INTERNATIONAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nama Panggilan
No. Identitas (sesuai KTP)
Tempat & Tgl Lahir (tgl/bln/thn)
Alamat (sesuai KTP)
Kelurahan Kecamatan
Kotamadya/kabupaten Kode Pos
Alamat Tempat Tinggal*
*(jika tidak sesuai KTP)
Kelurahan Kecamatan
Kotamadya/kabupaten Kode Pos

No. Telepon Rumah HP

Nama Istri/Suami
Nama Gadis Ibu Kandung
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Divisi/Bagian
Tgl. Masuk Perusahaan (tgl/bln/thn)
Status Karyawan
No. Telepon Perusahaan Ext
Facsimile
NRP/NIK
NPWP Pribadi
Nama Ahli Waris
Hubungan Ahli Waris

Bersedia membayar Simpanan Pokok Sebesar Rp. 10.000,- dan memenuhi semua ketentuan yang tertera dalam Anggaran Dasar,
Anggaran Rumah Tangga, Peraturan khusus dan kebijakan lainnya yang ada di Koperasi Astra International

Mengetahui/Menyetujui

HRD/Personalia Koperasi Unit/Cabang/IKA Pemohon

Nama jelas dan stempel Perusahaan Nama jelas dan stempel Perusahaan Tanda Tangan

Catatan:
- Form ini dapat diperbanyak (foto copy)
- Simpanan Pokok dapat disetor langsung ke Koperasi Astra atau transfer ke Bank Mandiri Cabang Gambir Jakarta
a/n Koperasi Astra International no. acc: 119-0094004155 (Bukti Transfer dikirim ke KAI atau fax ke 021-3860590)
up. Bagian Keanggotaan