LAPORAN KASUS PADA TN.

S DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG MELATI RSUD DR.M.YUNUS BENGKULU

DI RUANG MELATI
RUMAH SAKIT M. YUNUS BENGKULU

DISUSUN OLEH :
1. M.YUNUS
2. MOH.YULIS EKA
3. YULI APRIANI
4. ANTON PURWANTO
5. VIVI DEWI ANI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
TAHUN 2017
 LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama Klien : Tn. S
Umur : 55 Th
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No MR : 728588
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sawah Lebar
Ruangan : Melati
Dx. Medis : Hipertensi
Tanggal Masuk : 01 08 - 2017

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. F
Umur : 33 Th
J. Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Alamat : Hibrida
Hubungan : Menantu
2. Pengkajian
a. Alasan utama datang ke Rumah Sakit
Pasien mengatakan pusing atau sakit kepala
b. Riwayat Penyakit Saat Ini
P : Nyeri kepala karena peningkatan tekanan darah
Q : Nyeri seperti ada beban di kepala
R : Nyeridi daerah kepala / pundak
 S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terasa sering
c. Keluhan Utama
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 01 Agustus 2017 pukul 08.30
wib, mengatakan kepala pusing, nyeri pada tungkai, sakit kepala disertai
leher terasa tegang dan kaku.
d. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi 3 tahun
yang lalu, klien rutin mengontrol tekanan darahnya karena klien
mempunyai alat pengukur tekanan darah sendiri dirumahnya, terakhir
sebelum dibawa ke rumah sakit tekanan darahnya 170/80 mmhg, klien
juga mempunyai penyakit maag karena pola makan yang tidak teratur.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan dikeluarga hanya klien yang mempunyai riwayat
hipertensi, dan dikeluarga juga tidak mempunyai penyakit kronis lainnya,
seperti TBC, DM,Asma dan Lain2.
f. Riwayat pengobatan dan Alergi
Klien mengatakan bila demam / sakit biasanya berobat ke puskesma,
kadang beli obat di apotik, tidak ada riwayat alergi obat obatan.

3. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum : Composmentis
Nilai GCS : 15
Respon membuka : 4
Respon Verbal :5
Respon Motorik :6
TTV : TD : 170 / 80 mmhg
N : 85 x/m
R : 25 x/m
S : 36 C
 b. Sikap
Pasien tampak meringis menahan sakit, skala nyeri : 5
c. Personal Hygiene
Selama dirawat di Rumah Sakit klien hanya dilap saja oleh keluarganya,
kuku tampak bersih, rambut bersih, tapi sedikit kering.
MK : Nyeri

4. Data Sistemik
a. Sistem pendengaran
Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen,fungsi pendengaran cukup
baik,karena klien mampu mengerjakan apa saja yang diperintahkan
- penglihatan : tidak ada masalah dan tidak memakai alat bantu
- pengecapan : tidak ada gangguan pengecapan
- peraba : tidak ada gangguan indra peraba
b. Sistem penglihatan
Inspeksi : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik,
saat ada rangsangan cahaya miosis, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, gerakan bola mata baik.
Palpasi : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan nyeri tekan.
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung, retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada
benjolan pada dada, terdengar suara sonor pada dada sebelah kiri dan
kanan, tidak ada wheezing, pernafasam 25 x/m.
d. Sistem Kardiovaskuler
TD :170/100 mmhg
N : 85 x/m
Bunyi jantung : normal, tidak ada bunyi tambahan
Akral teraba dingin
e. Sistem Syaraf Pusat
kesadaran : composmentis
 GCS : 15, E : 4 V : 5 M : 6
Bicara spontan dan lancar, koordinasi test baik, status motorik normal.
Gaya berjalan dan keseimbangan pasien normal, dan tidak ada
rangsangan meninggeal.
Sistem syaraf otak
Tidak ada gangguan pada Nervus 12 dan tidak ada masalah keperawatan
yang muncul.
f. Sistem Gastroentestinal
Nafsu makan menurun, mual muntah (-), klien makan sedikit hanya
porsi saja, bibir agak kering, tidak ada lesi, kemampuan mengunyah
normal, tidak ada nyeri ketika menelan makanan, abdomen, lambung,
normal, BAB dan BAK normal.
g. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelumpuhan pada ekstremitas, kekuatan otot penuh, tidak ada
nyeri dan tidak ada luka.
h. Sistem intergumen
Gastritis / turgor kulit baik walaupun saat ditarik kulit klien kembali ke
semula + / -3-5 detik karena proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit
agak kecoklatan, tidak ada massa, tampilan umum kulit bersih, kulit
kepala bersih,distribusi rambut merata.
i. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah infertil
j. Sistem Perkemihan
Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasakan nyeri, tidak ada
nyeri pada daerah supra pubis, blas tidak teraba keras dan saat di palpasi
tidak terasa nyeri.

5. Data Penunjang
Hb : 11,5 gr/dl
L : 5.900 / mm
T : 155.000 / mm
 Ht : 30 %
GD Puasa : 105 mg/dl
Kalium : 4.05 mmol/ L
Natrium : 146 mmol/L
6. Terapi
Clorotiazid : 3 x 1 tablet
CTM : 3 x 1 tablet
Infus RL : 20 gtt/i IV Line
PCT : 3 x 1 tablet
B1 : 3 x 1 tablet
Amlodefine : 2 x 10 mg tablet
7. Pengkajian Masalah psikososio Budaya Dan Spiritual
1. Psikologis
Keluarga klien mengatakan klien mudah panik dan gelisah jika
mendengar sesuatu yang mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya
akan naik.
2. Sosial
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya
bergantian menjaganya, selama dirumah sakit, hubungan klien dengan
lingkungan jga sangat baik, terbukti banyak yang menjenguknya.
3. Budaya
Pasien mempergunakan bahasa indonesia, persepsi terhadap
penyakitnya, pasien optimis sembuh.
4. Spiritual
Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarganya selama sehat
klien rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah sakit.
8. Pola Istirahat
Sebelum masuk ke Rumah Sakit pasien tidur malam +- 8 jam dan tidur
siang +- 1 2 jam, sesudah masuk rumah sakit tidur malam hanya +- 3
jam pada siang hari, pasien tidak bisa tidur karena suasana yang tidak
tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak kusam dan pucat
B. Analisa Data
Masalah
No Data Pohon Masalah/Patways
Keperawatan
1 DS : Hipertensi Gangguan pola
- Pasien mengatakan tidur
tidak bisa tidur Penyumbatan pembuluh darah
DO :
- Pasien hanya tidur vasokontriksi
kurang lebih 3 jam
- Pasien tampak pucat, Gangguan sirkulasi
mata cekung
TD : 170/100 mmHg Resistensi pembuluh darah otak
N : 85 x/m meningkat
P : 25 x/m
S : 36 oC Gangguan pola tidur

2 DS : Hipertensi Nyeri (sakit

- Klien mengatakan sakit kepala )
kepala Kerusakan vaskuler pembuluh
DO : darah
- Pasien tampak lemas
- P : nyeri kepala karenan Penyumbatan pembuluh darah
peningkatan pembuluh darah
Q : nyeri seperti ada beban Gangguan sirkulasi
dikepala
R : nyeri di daerah kepala / Resistensi pembuluh darah ke otak
pundak meningkat
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa sering Nyeri

3 DS : Peningkatan CO Intoleransi
- Klien mengatakan aktivitas
badannya terasa lemas, Peningkatan afterload
letih
DO :
Frekuensi jantung meningkat
- Klien tampak lemas
- Klien tidak bisa
melakukan aktivitas Kelelahan ( aktivitas terlambat )
seperti biasanya
- Terpasang infus di
tangan sebelah kanan
C. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan efek hospitalisasi
2. Nyeri / sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vaskuler srebral
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen
D. Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 55 TH
Diagnosa
No Tujuan (NOC) Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 Gangguan pola NOC : Gangguan pola tidur pasien teratasi NIC :
tidur b/d efek Kriteria hasil : - Determinasi efek2 medikasi pola tidur
hospitalisasi - Jumlah jam tidur dalam batas normal - Jelaskan pentingnya tiddur yang adekuat
- Pola tidur, kualitas dalam batas normal - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
- Perasaan fres sesudah tidur / istirahat sebelum tidur
- Mampu mengidentifikasi hal2 yang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
meningkatkan tidur - Kolaborasi dengan keluarga dalam istirahat
pasien
2 Nyeri / sakit kepala NOC : NIC :
b/d peningkatan - Pain level - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
vaskuler srebral - Pain control termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan
- Confort level faktor presipitasi
Kriteria hasil : - Observasi reaksi nonverbal dari
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu menggunakan tekhnik - Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mengetahui pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan ) - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 - Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
dengan menggunakan manajemen nyeri respon nyeri
- Mampu mengenali nyeri ( skala, - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri ) nyeri seperti suhu ruangan
- Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri - Berikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
berkurang - Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
3 Intoleransi NIC : NIC :
aktivitas b/d - Energi convervation - Observasi adanya pembatasan klien dalam
kelemahan, - Self care ADL melakukan aktivitas
keseimbangan Kriteria hasil : - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
suplai dan - Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa - Monitor nutrisi dan sumber energi
kebutuhan oksigen disertai peningkatan tekanan darah, nadi - Monitor pola tidur dan lamanya tidur
dan RR - Kolaborasikan dengan tenaga medik dalam
- Mampu melakukan aktivitas sehari2 merencanakan program terapi yang tepat
(ADL) secara mandiri - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
E. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 55 Ths
Tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Waktu Keperawatan
1 Rabu I Jam 14.30 Wib Pukul : 15.30 wib
02 08 2017 - Mengobservasi Keadaan umum pasien S : - Pasien mengatakan kalau badannya lemas
Pkl, 14. 30 wib - Memantau vital sign - Pasien mengstsksn kslsu tidsk bisa tidur
TD : 170/100 mmHg O : - Pasien tampak lemas
N : 85 x /menit
- Pasien tampak pucat
P : 25 x / m
S : 36 C TTV :
- Menganjurkan klien untuk beristirahat TD : 160/90 mmHg
- Menciptakan lingkungan yang nyaman N : 80 x /m
- Menganjurkan kepada klg untuk membatasi P : 22 x /m
aktivitas pasien S : 36oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Rabu II Pukul, 16.00 Wib Pukul 17.00 wib
02 08 2017 - Mengkaji nyeri S : - Pasien mengatakan nyeri/ sakit kepala
Pkl, 16.00 wib Lokasi : dibagian belakang kepala teras sakit - Pasien mengatakan masih lemas
Dirasi : berulang ulang O : - Pasien tampak kesakitan
Skala nyeri : 5 - Pasien tampak lemas
- Mengobservasi keadaan umum pasien - Pasien kurang istirahat
- Mengontrol lingkungan sekitar pasien yang A : Masalah belum teratasi
dapat mempegaruhi P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan analgetik untuk menguransi
rasa nyeri
3 Rabu III Pkl, 17.00 WIB Pukul : 18.00 wib
 02 08 2017 - Mengobservasi keadaan pasien S : - Pasien mengatakan lemas, dan susah untuk
Pkl, 17.00 wib - Mengukur TTV melakukan aktivitas
TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/m
O : - Pasien tampak lemas
R :24 x/m
S : 36C - Pasien hanya terbaring di tempat tidur
- Menganjurkan pasien untuk bergerak( - TTV
miring kiri, miring kanan) TD : 150/90 mmHg
- Menganjurkan klien untuk banyak N : 80 x /m
istirahatdan pola tidur yang cukup P : 24 x /m
S : 36 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1 Kamis I - Pukul 14.30 wib Pukul : 15. 30 wib
03 08 2017 - Mengobservasi keadaan umum pasien S : - Pasien mengatakan masih lemas, tapi
Pkl, 14.30 wib - Mengukur TTV sedikit bisa untuk melakukan aktivitas
TD : 150/80 mmHg
sendiri
N : 78 x/m
R : 20 x/m O : - Pasien tampak pucat
S : 36 C TD : 150/80 mmHg
- Menganjurkan klien untuk beristirahat N : 68 x/m
R : 20 x/m
S : 36 C

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 Kamis II Pukul, 16.00 wib Pukul, 17.00 wib

03 08 - 2017 - Mengkaji nyeri / sakit kepala S : - Pasien mengatakan sudah tidak sakit kepala
Pkl, 16.00 wib - Mengobservasi KU Pasien lagi
- Meganjurkan klien untuk banyak istirahat O : - Pasien tidak kesakitan
dan tidak banyak pikiran - TTV
 TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/m
R : 20 x/m
S : 36C
A : masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
3 Kamis III Pukul, 17.00 wib Pukul, 18.00 wib
03 08 2017 - Mengobservasi keadaan umum pasien S:
Pkl, 16.00 wib - Mengukur TTV - Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
TD : 140/90 mmHg dan sudah bisa melakukan aktivitas sendiri
N : 78 x/m O:
R : 20 x/m - Pasien tampak lagi duduk di tempat tidur
S : 36C - TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/m
R : 20 x/m
S : 36C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan