Demak, 18 Agustus 2017

Perihal : Cuti Bersalin Kepada Yth :

Kepala Puskesmas Demak III
di
Demak

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maria Ulfah

Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Wiyata Bakti
Alamat : Ds. Sari Rt 01/01 Kecamatan Gajah Kabupaten Demak
Satuan Organisasi : Puskesmas Demak III

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk tahun 2017 selama 40 ( empat puluh ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 28 Agustus s/d 7 Oktober 2017 Selama menjalankan cuti alamat saya ada di
Ds. Sari Rt 01/01 Kecamatan Gajah Kabupaten Demak.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Menyetujui : Hormat saya

Kepala Puskesmas Demak III

dr. Abdul Rohman Maria Ulfah

NIP : 19721129 200212 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang 1. Kepala Sub. Bag
bersangkutan :
2. Kepala Bagian ..
a. Cuti tahunan :
b. Cuti besar :
c. Cuti sakit :
d. Cuti bersalin : v