A.

Identitas Penderita
Nama : Nn. R
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wangon
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk RSMS : 24 Oktober 2017
Tanggal periksa : 27 Oktober 2017
No. CM : 02-02-59-33

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia, tanggal 24 Oktober 2017.
1. Keluhan utama
Nyeri diseluruh tulang
2. Keluhan tambahan
Pasien mengeluhkan lemas, pusing, disertai mual dan nyeri perut
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli penyakit dalam RSMS untuk kontrol ITP, pasien
mengeluhkan badan terasa makin hari makin lemas disertai nyeri diseluruh tulang-tulang
badan sejak 7 hari yang lalu, pasien mengeluhkan juga pusing, pandangan gelap saat
bangun dari duduk atau berbaring, pasien mengeluhkan nyeri perut diseluruh bagian,
perut makin hari makin keras, pasien juga mengeluhkan mual namun tidak sertai muntah,
keluhan serupa tidak pernah dirasakan sebelumnya, pasien mengeluhkan mimisan satu
kali pada tanggal 26 september 2017, pasien menyangkal riwayat perdarahan baik
mimisan, gusi maupun buang air besar darah, pasien menyangkal riwayat minum-minum
obatan warung, pasien menyangkal penyakit kuning, pasien menyangkal riwayat
transfusi sebelumnya, pasien makan makanan bergizi seperti sayur, daging dan buah,
pasien menyangkal riwayat trauma, pasien menyangkal menderita penyakit kronik
sebelumnya.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat penyakit yang sama : (-)
 b. Riwayat darah tinggi : (-)
c. Riwayat penyakit gula : (-)
d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
h. Riwayat sakit tenggorokan : disangkal
i. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
6. Riwayat sosial dan exposure
a. Community
Pasien adalah seorang pelajar kelas 1 SMA, pasien anak bungsu dari 3 bersaudara.
b. Home
Pasien tinggal di rumah pedesaan. Rumah terdiri dari 4 kamar dan dihuni oleh 5 orang.
Kamar mandi dan jamban di dalam rumah. Atapnya memakai genteng dan lantai dari
ubin.
c. Occupational
Pasien belum bekerja, sehari-hari sebagai pelajar di salah satu SMA negeri
d. Personal habit
Pasien tidak merokok ataupun minum alkohol.
e. Drugs and Diet
Pasien tidak dalam pengobatan apapun. Pola makan pasien teratur, sehari 3 kali.
f. Biaya pengobatan
Pasien berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi menengah ke atas. Sumber
pembiayaan kesehatan menggunakan umum

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Dahlia, tanggal 27 Oktober 2017
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 86 /menit reguler, isi cukup
c. Pernapasan : 24 /menit, reguler
d. Suhu : 36.8 C
4. Tinggi badan : 156 cm
5. Berat badan : 45 kg
6. Status gizi (IMT) :
7. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
2) Rambut
Warna rambut hitam, tidak rontok dan terdistribusi merata.
3) Mata
Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
kering (-), refleks cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3mm.
4) Telinga
Discharge (-)
5) Hidung
Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-) terpasang masker oksigen
6) Mulut
Bibir kering (+), bibir pucat (+), bibir sianosis (+), lidah sianosis (+), terdapat luka
(+) dengan perdarahan kering
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2 cm
c. Pemeriksaan thorax
Paru
Inspeksi : dinding dada tampak simetris dan dada kanan = kiri. Kelainan bentuk
dada (-), retraksi intercostalis (-).
Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra
Basal vokal fremitus sinistra = dextra
 Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Apex suara dasar vesikuler +/+
Basal suara dasar vesikuler +/+
RBK -/-, RBH -/-, Wheezing -/+
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 3 jari lateral LMCS
p.parasternal (-) p.epigastrium (-).
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 3 jari lateral LMCS, kuat angkat (+)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC VI 3 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (+)
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : cembung, distensi (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costo vertebrae (-/-
)
Palpasi : supel, nyeri tekan(+) daerah epigastrium, undulasi (-)
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : schuffner +0

e. Pemeriksaan ekstremitas
Pada kaki kiri tertutup kassa post debridemen ulkus pedis
Tabel 2.1 Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Ekstremitas
Pemeriksaan superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning (ikterik) - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + + + +
Patela + + + +
Reflek patologis
 Reflek babinsky - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Labotarorium tanggal 24 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 2.4 g/Dl (L) 11.7-15.5
Leukosit 16210 U/L (H) 4500-13500
Hematokrit 8 % (L) 35-47
Eritrosit 0.9 L 3.8-5.2
Trombosit 29.000/Ul 154.000-386.000
MCV 86.2 fL 80-100
MCH 27.6 pg/cell 26-34
MCHC 32 % 32-36
RDW 17.6 % H 11.5-14.5
MPV 11.0 Fl 9.4-12.3
Hitung jenis
Basofil 0.1% 0-1
Eosinofil 0.1% L 2-4
Batang 7.1% H 3-5
Segmen 14.4% L 50-70
Limfosit 55.6% H 25-40
Monosit 22.7% H 2-8

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : Anisositosis, poikilositosis (ovalosit, pear sel), parasit negatif, eritrosit
berinti negatif
Leukosit : Kesan jumlah meningkat, bentuk normal , blast negatif
Trombosit : Kesan jumlah menurun, bentuk normal, clumping negatif
Kesan :
- Anemia normokrom normositer -> curiga penyakit kronik (anemia
gravis)
- Leukositosis curiga peradangan
 - Trombositopeni curiga peradangan

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Bilirubin total 0.54 mg/dL 0.20-1.00
Bilirubin direk 0.18 mg/Dl 0.00-0.20
Bilirubin indirek 0.36 mg/dL 0.00-1.00
SGOT 32 U/L 15-37
SGPT 22 U/L 14-59
Ureum darah 42.9 mg/Dl H 14.98-38.52
Kreatinin Darah 0.90 mg/Dl 0.55-1.02
Glukosa Sewaktu 136 mg/Dl <= 200
Kalium 3.6 mmol/L 3.4-4.5

Transfusi tanggal 26 PRC 3 Kolf

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26 Oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 7.1 g/Dl (L) 11.7-15.5
Leukosit 4050 U/L (L) 4500-13500
Hematokrit 21 % (L) 35-47
Eritrosit 2.5 L 3.8-5.2
Trombosit 22.000/Ul L 154.000-386.000
MCV 82.1 fL 80-100
MCH 28.2 pg/cell 26-34
MCHC 34.3 % 32-36
RDW 14.9 % H 11.5-14.5
MPV 8.1 Fl L 9.4-12.3
Hitung jenis
Basofil 0.5% 0-1
Eosinofil 0.0% L 2-4
Batang 0.0% L 3-5
 Segmen 48.9% L 50-70
Limfosit 39.0% 25-40
Monosit 11.6% H 2-8

E. Diagnosa
Suspek SLE
Anemia Gravis et causa trombositopenia ec causa susp Related SLE dd Perdarahan
Pneumonia dd TB

F. Tatalaksana
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- O2 NRM 8 LPM
- Inj Ceftazidin 1 a / 8 jam
- Inj Omeprazole 1 amp / 24 jam
- Inj metilprednisolon 125 mg / 12 jam
- Extra furosemid 2 amp
- Po paracetamol 4x500mg
- Po sukralfat syrp 3x1 c
- Po asam folat 3x1
- Po sandamun 1x100mg
- ANA TEST

G. Prognosis
Ad vitam : Dubia at Bonam
Ad funtcionam : Dubia at Bonam
Ad Sanationam : Dubia at Bonam