FORMULIR INSPEKSI SANITASI POMPA TANGAN DANGKAL/DALAM

Puskesmas :
Kecamatan :
Desa ;
RW/Dusun :
RT :

NO. URUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JML

I. DATA UMUM
NAMA KEPALA KELUARGA

WAKTU SURVEI

II. DATA KHUSUS

1. Apakah ada jamban pada radius 10 M sekitar pompa ?
2. Apakah ada sumber pencemar lain pd radius
10 M sekitar pompa misal,kotoran hewan, sampah,
dan genangan air?
3. Apakah ada /sewaktu-waktu ada genangan air
pada jarak 2 (dua) M sekitar pompa?
4. Apakah saluran air limbah rusak/ tidak ada ?
5. Apakah lantai semen yang mengitari pompa
tangan mempunyai radius kurang dari 1 M ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air
diatas lantai semen sekeliling pompa ?
7. Apakah ada keretakan pd lantai semen di sekeliling pompa ?
8. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan
lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembes
kedalam sumur pompa ?
JUMLAH

Keterangan :
Skor Resiko Pencemaran : Petugas Kesehatan Lingkungan
8 - = Amat Tinggi (AT) Puskesmas Cipanas
6 - 7 = Tinggi (T)
3 - 5 = Sedang (S)
0 - 2 = Rendah
A. Yana Supriatna
NIP. 197905312005011010
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI SUMUR GALI
Puskesmas :
Kecamatan :
Desa :
Pasien Kulit

No Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JML
I. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga

WAKTU SURVEI

II. DATA KHUSUS

1. Apakah ada jamban pada radius 10 M sekitar sumur ?
2. Apakah ada sumber pencemar lain pd radius
10 M sekitar pompa misal,kotoran hewan, sampah,
dan genangan air?
3. Apakah ada /sewaktu-waktu ada genangan air
pada jarak 2 (dua) M sekitar pompa?
4. Apakah saluran air limbah rusak/ tidak ada ?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur gali
mempunyai radius kurang dari 1 M ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air
diatas lantai semen sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat
limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam,dll)
8. Apakah ember dan tali timba diletakan sedemikian rupa
sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air mjerembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 M dari atas permukaan tanah
tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH

Keterangan :
Skor Resiko Pencemaran : Petugas Kesehatan Lingkungan
8 - 10 = Amat Tinggi (AT) Puskesmas Cipanas
6 - 7 = Tinggi (T)
3 - 5 = Sedang (S)
0 - 2 = Rendah
A. Yana Supriatna
NIP. 197905312005011010
 FORMULIR INSPEKSI PERLINDUNGAN MATA AIR
Puskesmas :
Kecamatan :
Desa :
Pasien Kulit

No Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JML
I. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga

WAKTU SURVEI

II. DATA KHUSUS

1. Apakah Konstruksi bangunan memungkinkan air hujan masuk kedalam?
2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi penutup?
6. Apakah menhole tidak di lengkapi penutup?
7. Apakah penutup menhole tidak di kunci (gembok) dengan baik
diatas lantai semen sekeliling sumur ?
8. Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)t
tidak terlindung terhadap masuknya serangga/binatang
JUMLAH

Keterangan :
Skor Resiko Pencemaran : Petugas Kesehatan Lingkungan
8 - 10 = Amat Tinggi (AT) Puskesmas Cipanas
6 - 7 = Tinggi (T)
3 - 5 = Sedang (S)
0 - 2 = Rendah
A. Yana Supriatna
NIP. 197905312005011010