Nomor : Kepada :

Lampiran : Yth : PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk

Perihal : Rekomendasi Kantor Cabang Margonda
Up. Yth Pimpinan Cabang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : dr. Noerzamanti Lies Karmawati, M Kes
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama
Jabatan Kepala Puskesmas Bendahara JKN
No SK pengangkatan
No KTP/ SIM
Untuk menarik dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang telah di verifikasi oleh bagian keuangan Dinas Kesehatan Kota
Depok. Yaitu :

No rekening
Nama rekening
Jumlah
Penarikan Tunai
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Depok,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok

dr. Noerzamanti Lies Karmawati, M.Kes

NIP. 19580816198711 2 001