LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. ENTIN ROHATIN, S.Pd
NIP : 19591020 198201 2 011
NUPTK : 335273764030 0003
Pangkat/Gol. ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 01 Oktober 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI PONDOK JAYA 03

Menyatakan bahwa :

Nama : SRI MULYANI, S.Pd

NIP : 19670312 199212 2 002
NUPTK : 864474564830 0002
Pangkat/ Gol. ruang /TMT : penata Tk. I, III/d, 01 April 2013
Jabatan : Guru muda III/d
Unit Kerja : SD NEGERI PONDOK JAYA 03

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN NILAI KATEGORI
1 2 3 4
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai 37.188 Amat Baik 100 %
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan - -
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C.
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. Menjadi wali kelas 1.859 0.05

2. Menjadi wali kelas 1.859 0.05

3. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 1.859 0.05

Jumlah 42.766

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pondok Aren, 05 Desember 2016

Kepala Sekolah,

Hj. ENTIN ROHATIN, S.Pd

NIP. 19591020 198201 2 011
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. EEN SUKAENAH, S.Pd
NIP : 19580420 197803 2 008
NUPTK : 775273663830 0002
Pangkat/Gol. ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 01 April 2002
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI PONDOK JAYA 03

Menyatakan bahwa :

Nama : SRI MULYANI, S.Pd

NIP : 19670312 199212 2 002
NUPTK : 864474564830 0002
Pangkat/ Gol. ruang /TMT : penata Tk. I, III/d, 01 April 2013
Jabatan : Guru muda III/d
Unit Kerja : SD NEGERI PONDOK JAYA 03

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN NILAI KATEGORI
1 2 3 4
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai 37.188 Amat Baik 100 %
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan - -
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C.
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. Menjadi wali kelas 1.859 0.05

2. Menjadi wali kelas 1.859 0.05

3. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 1.859 0.05

Jumlah 42.766

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pondok Aren, 05 Desember 2014

Kepala Sekolah,

Hj. EEN SUKAENAH, S.Pd

NIP. 19580420 197803 2 008
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. EEN SUKAENAH, S.Pd
NIP : 19580420 197803 2 008
NUPTK : 775273663830 0002
Pangkat/Gol. ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 01 April 2002
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI PONDOK JAYA 03

Menyatakan bahwa :

Nama : SRI MULYANI, S.Pd

NIP : 19670312 199212 2 002
NUPTK : 864474564830 0002
Pangkat/ Gol. ruang /TMT : penata Tk. I, III/d, 01 April 2013
Jabatan : Guru muda III/d
Unit Kerja : SD NEGERI PONDOK JAYA 03

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN NILAI KATEGORI
1 2 3 4
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai 37.188 Amat Baik 100 %
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan - -
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C.
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. Menjadi wali kelas 1.859 0.05

2. Menjadi wali kelas 1.859 0.05

3. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 1.859 0.05

Jumlah 42.766

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pondok Aren, 05 Desember 2013

Kepala Sekolah,

Hj. EEN SUKAENAH, S.Pd

NIP. 19580420 197803 2 008