BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ada sebuah frasa dari lagu Cole Porter yang populer di tahun 1926 What is this

thing called pain? This funny thing called pain, just who can solve its mystery?. Nyeri

seperti cinta, semua orang mengalaminya, tak ada yang lebih penting dan tak ada yang

bisa anda lakukan terhadapnya. Namun tak seperti cinta, bagaimanapun kita harus

merasakan dan mengatasi misteri dari nyeri. Progres yang penting telah dibuat pada

dekade terakhir mengungkap hal tentang gen, molekul, sel dan jalur-jalur yang

menjelaskan sensasi nyeri, yang membuka peluang untuk mengatasi sensasi tersebut.4

Nyeri memiliki satu peran penting dari sistem saraf dalam memberi peringatan

adanya potensi atau terjadinya cedera. Keduanya merupakan pengalaman sensorik dan

emosional, yang dipengaruhi oleh faktor fisiologis seperti pengalaman masa lalu,

keyakinan terhadap nyeri, ketakutan dan kecemasan.3 Dalam makalah ini akan di

paparkan mengenai definisi, klasifikasi, mekanisme, dan modulasi nyeri.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.3.1 Definisi Nyeri

Nyeri merupakan pengalaman rasa tidak nyaman yang merupakan komponen

penting pada sistem pertahanan tubuh, yang memeberikan peringatan terhadap sistem

saraf untuk menginisiasi rerspon motor yang bertujuan meminimalisir kerusakan fisik,

kurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri pada kasus tertentu seperti kondisi

insensitifitas nyeri kongenital pada anhidrosis (Axelrod and Hilz 2003) dapat

menyebabkan masalah kesehatan yang serius. Nyeri merupakan gejala mayor pada

sebagian besar kondisi medis, dan dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang dan

fungsi secara menyeluruh.3

Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

terkait kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam

bentuk kerusakan tersebut (IASP-International Association for Study of Pain 2011).3

Sebagian besar perubahan sensasi somatik dan sensor somatik merupakan media

informatif primer, dimana munculnya nyeri mekanisme perlindungan. Nyeri berbeda dari

sensasi klasik (pendengaran, bau, rasa, sentuh, dan penglihatan) karena merupakan

sensasi diskriminatif dan pengalaman emosional yang bertingkat dan diasosiasikan

dengan kerusakan yang sudah muncul atau yang potensial.3

Nyeri merupakan submodality dari sensasi somatik. Kata nyeri digambarkan

sebagai ambang yang luas terhadap pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang dihubungkan dengan potensi kerusakan jaringan. Alam telah

memastikan bahwa nyeri merupakan sinyal yang tidak dapat diabaikan. Informasi nyeri

2
yang ditransmisikan ke susunan saraf pusat melalui tiga jalur mayor dapat diilustrasikan

pada gambar dibawah.3

Gambar jalur perjalanan nyeri dari perifer ke sistem saraf pusat3

Hampir semua penyakit pada tubuh menyebabkan nyeri, kemampuan untuk

mendiagnosa penyakit tergantung dari pengetahuan terhadap perbedaan kualitas dan

penyebab dari nyeri. Sensitifitas dan reaksi dari stimulus noksius merupakan inti dari

pertahanan hidup dari makhluk hidup. Nyeri melalui jalur yang tidak rumit, memastikan

untuk meinformasikan subjek untuk segera pergi dari situasi ini, tanpa mekanisme ini

3
organisme tidak dapat mencegah atau meminimalisir kerusakan jaringan. Individu yang

secara kongenital tidak sensitif terhadap sensasi nyeri sangat mudah cedera atau

kebanyakan mati pada usia yang muda.3

2.3.2 Jenis Nyeri dan Rangsangannya

Nyeri dapat dibagi dua jenis utama yaitu nyeri cepat dan nyeri lambat. Bila

diberikan stimulus, nyeri cepat timbul dalam waktu sekitar 0,1 detik, sedangkan nyeri

lambat timbul setelah 1 detik atau lebih dan kemudian secara perlahan meningkat selama

beberapa detik atau lebih dan kadang kala bahkan beberapa menit.1

Nyeri cepat juga memiliki banyak nama lain, seperti nyeri tajam, nyeri tertusuk,

nyeri akut, dan nyeri tersetrum. Jenis nyeri ini akan terasa bila sebuah jarum ditusukkan

ke dalam kulit, bila kulit tersayat pisau, atau bila kulit terbakar secara akut. Nyeri ini juga

akan terasa bila kulit mendapat setruman listrik. Nyeri cepat-tajam tidak terasa di

sebagian besar jaringan dalam tubuh.1

Nyeri lambat juga mempunyai nama lain, seperti nyeri terbakar lambat, nyeri

tumpul, nyeri berdenyut, nyeri mual, dan nyeri kronis. Jenis nyeri ini biasanya diakaitkan

dengan kerusakan jarinagan. Nyeri dapat berlangsung lama, dan rasa sakitnya dapat

menjadi penderitaan yang hamper tidak tertahankan. Nyeri ini dapat terasa di kulit dan

hamper semua jaringan atau organ dalam.1

Nyeri dapat disebabkan oleh berbagai jenis rangsangan. Rangsanganini

dikelompokkan sebagai rangsang nyeri mekanis, suhu, dan kimiawi. Pada umumnya nyeri

cepat disebabkan oleh rangsangan jenis mekanis atau suhu, sedangkan nyeri lambat

disebabkan oleh ketiga jenis rangsangan tersebut. Beberapazat kimia yang merangsang

4
jenis nyeri kimiawi adalah bradikinin, serotonin, histamine, ion kalium, asam, asetilkoin,

dan enzim proleolitik. Selain itu, prostaglandin dan substansi P meningkatkan sensitivitas

ujung-ujung serat nyeri tetaoi tidak secara langsung merangsangnya. Subtansi kimia

terutama penting untuk perangsangan nyeri lambat, jenis nyeri yang terjadi setelah cedera

jaringan.1

Berbeda dengan sebagian besar reseptor sensorik tubuh lainnya, reseptor nyeri

sedikit sekali beradaptasi dan kadang tidak beradaptasi sama sekali. Bahkan , pada

bebrapa kondisi, eksitasi serat nyeri semakin meningkat secara progresif, terutama pada

nyeri lambat-tumpul-mual, karena stimulus nyeri berlangsung terus menerus. Keadaan ini

akan meningkatkan sensitivitas reseptor nyeri dan disebut hiperalgesia. Kita dapat

mengerti pentingya ketidakmampuan reseptor nyeri untuk beradaptasi, karena hal ini

memungkinkan nyeri memberitahu seseorang terus-menerus tentang adanya stimulus

yang merusak jaringan selama stimulus tersebut masih ada.1

2.3.3 Klasifikasi Nyeri

Pada tahun1994 karena dibutuhkannya sistem yang menggambarkan nyeri kronis,

International Association for the Study of Pain (IASP). membuat klasifikasi nyeri

berdasarkan karakter spesifik2 :

1. Regio tubuh yang terlibat (seperti abdomen, tungkai bawah)

2. Disfungsi sistem yang menyebabkan nyeri (seperti saraf, gastrointestinal)\

3. Durasi dan pola yang terjadi

4. Intesitas dan waktu onset

5. Penyebab

5
Namun hal tersebut dikritisi oleh Clifford J. Woolf tahun 2010 mengatakan bahwa nyeri

terbagi tiga hal yang berbeda, namun kadang para dokter keliru membuat perbedaannya :4

1. Nyeri nosiseptif

Merupakan sistem protektif fisiologis yang berperan penting mendeteksi dan

meminimalisir kontek dengan stimulus noksius atau yang merusak. Nyeri ini

terasa saat bersentuhan dengan benda terlalu panas, dingin, atau sesuatu yang

tajam.4

2. Nyeri Inflamatif

Bentuk nyeri yang juga adaptif dan protektif dengan meningkatkan sensitifitas

sensorik setelah terjadi kerusakan jarinaganyang tidak dapat dihindari, nyeri ini

membantu penyembuhan bagian tubuh yang cedera dengan menciptakan situasi

yang menjaga kontak fisik dan pergerakan. Nyeri hipersensitif, atau kekakuan

gerak mengurangi resiko kerusakan jarinagan yang lebih besar dan meningkatkan

penyembuhan, seperti pada luka pasca bedah atau radang sendi, dimana saat

pergerakan normal tak terasa nyeri namun pada kondisi tersebut menimbulkan

nyeri. Nyeri tersebut terjadi karena aktivasi sistem imun dari cedera jaringan atau

infeksi, karena itu disebut nyeri inflamasi, namun nyeri juga bagian penting dari

proses inflamasi.4

3. Nyeri Patologis

Merupakan bentuk nyeri yang bukan protektif namun maladaptif, dihasilkan dari

fungsi abnormal sistem saraf. Nyeri patologis ini bukan gejala dari satu kelainan

tapi suatu penyakit yang terjadi pada sistem saraf, dapat terjadi setelah kerusakan

pada sistem saraf (neuropathic pain), kondisi ini juga bukan karena adanya

6
kerusakan atau inflamasi (dysfunctional pain). Kondisi yang memicu

dysfunctional pain termasuk fibromyalgia, bowel syndrome, sakit kepala jenis

tensional, penyakit temporomandibular, intertitial cystitis, dan sindrom lain yang

muncul, nyeri yang muncul merupakan nyeri substansial tanpa stimulus noksius

dan tanpa atau minimal inflamasi perifer patologis.4

Gambar Klasifikasi Nyeri Woolf, C.J., 2010

7
2.3.3 Reseptor Nyeri

Nyeri diasosiasikan dengan nosiseptif (nocer untuk melukai atau menyakiti

dalam bahasa Latin), dan nosiseptif berarti sensitif terhadap stimulus yang merusak.

Stimulus noksius timbul pada kerusakan jaringan dan mengaktifkan nosiseptor.

Nosiseptor adalah reseptor sensorik yang mendeteksi sinyal dari jaringan yang rusak atau

perlakuan yang merusak jaringan dan secara tidak langsung respon terhdap pelepasan

mediator kimia dari jaringanyang rusak. Nosiseptor adalah ujung saraf bebas yang

ditemukan di kulit, otot, sendi, tulang dan visera. Sebagian besar jaringan dalam lainnya

hanya sedikit sekali dipersarafi oleh ujung sarafnyeri, namun setiap kerusakan jaringan

yang luas dapat dijumlahkan hingga menyebabkan nyeri jenis lambat kronis-tumpul.1

Belakangan ditemukan ujung saraf yang mengandung transient receptor potential (TRP)

yang mendeteksi kerusakan. Jalur TRP mirip gerbang jalur voltase potassium atau jalur

gebrbang nukleotid, memiliki 6 transmembran domain dengan pori antara domain 5 dan

6. Jalur tersebut mentrandiuksi berbagai stimulus noksius menuju potensial reseptor, yang

mengubah potensial aksi dalam serat saraf nyeri. Potensial aksi ini ditransmisi menuju

spinal cord dan membuat koneksi sinapsis di lamina I dan atau II. Badan sel nosiseptor

sebagian besar pada akar dorsal dan ganglia trigeminal.3

2.3.4 Mekanisme Nyeri

Sekalipun semua reseptor nyeri merupakan ujung serat saraf bebas, dalam

mengirimkan sinyal nyeri ke system saraf pusat ujung-ujung serat ini menggunakan dua

jaras yang terpisah. Kedua jaras ini terutama berhubungan dengan dua tipe nyeri- nyeri

cepat-tajam dan jaras nyeri lambat-kronis.1

8
 Sinyal nyeri cepat-tajam dirangsang oleh stimuli mekanik atau suhu, sinyal ini

dikirimkan melalui saraf perifer ke medulla spinalis oleh serat-serat kecil tipe A pada

kecepatan pengiriman antara 6 sampai 30 m/detik. Sebaliknya nyeri lambat-kronis

dirangsang terutam oleh stimuli nyeri kimiawi, tetapi kadang juga oleh stimuli mekanik

dan suhu yang menetap. Nyeri lambat-kronis ini dikirimkan ke medulla spinalis oleh

serat tipe C dengan kecepatan antara 0,5 sampai 2 m/detik.1

Gambar Sensor Aferen Neuron

Large Ab
fibers

Dorsal root
Ad ganglionDorsal Horn
Small
fibers
C Peripheral sensory
Nerve fibers

Oleh karena adanya dua system persarafan nyeri, maka stimulus nyeri yang tiba-

tiba sering menimbulkan sensasi nyeri yang sifatnya ganda, nyeri cepat-tajam yang

dikirimkan otak oleh jaras serat A, diikuti sedetik atau lebih kemudian oleh nyeri lambat

yang dikirimkan oleh jaras tipe C. Nyeri tajam dengan cepat akan memberitahu seseorang

adanya suatu kerusakan sehingga membuat orang tersebut segera bereaksi memindahkan

dirinya stimulus tadi. Nyeri lambat cenderung meningkat seiring waktu, sensasi ini pada

akhirnya akan megakibatkan nyeri yang tidak tertahankan dan membuat sesorang terus-

menerus mencoba untuk meredakan penyebab nyeri.1

9
 Gambar Konduksi Informasi Noksius melalui A delta dan Serat C

Sewaktu memasuki medulla spinalis dari radiks spinalis dorsalis, serat nyeri

berakhir pada neuron-neuron penyampaian (relay) sinyal di kornu dorsalis. Di sini,

terdapat dua system untuk pengilahan system untuk pengilahan sinyal-sinyal nyeri pada

jalurnya ke otak.1

2.3.4.1 Dua Jaras Nyeri pada Medula Spinalis dan Batang Otak

Sewaktu memasuki medulla spinalis, sinyal nyeri melewati dua jaras ke otak,

melalui traktus neospinotalamikus dan traktus paleospinotalamikus.

Traktus Neospinotalamikus untuk nyeri cepat. Serat nyeri cepat tipe A

terutama mengirimkan nyeri mekanik dan nyeri suhu akut. Serat ini berakhir pada lamina

I (lamina marginalis) pada kornu dorsalis, dan merangsang neuron orde kedua traktus

spinotalamikus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serat panjang yang segera

10
menyilang ke sisi medula spinalis yang berlawanan melalui komisura anterior dan

selanjutnya berbelok naik ke otak dalam kolumna anterolateral.1

Gambar Pengiriman baik sinyal nyeri cepat-tajam maupun lambat kronis ke dalam
dan melaui medula spinalis dalam perjalanannya menuju otak

Jaras Paleospinotalamikus untuk mengirimkan Neyri lambat-kronis, adalah

system yang jauh lebih tua dan mengirimkan nyeri terutama dari serat nyeri lambat-

kronis tipe C perifer, walaupun jaras ini juga mengirimkan beberapa sinyal dari tipe A.

Dalam jaras ini serat-serat perifer berakhir di dalam medula spinalis hamper seluruhnya

di lamina II dan III kornu dorsalis, yang bersama-sama disebut substansia gelatinosa,

seperti gambar diatas sebagian besar sinyal kemudian melewati satu atau lebih neuron

serat pendek tambahan di dalm system kornu dorsalisnya sendiri sebelum terutama

memasuki lamina V, juga di kornu dorsalis. Di sini neuron-neuron terakhir dalam

rangkaian ini membentuk akson-akson panjang yang sebagian besar bergabung dengan

11
serat-serat dari jaras nyeri cepat, mula-mula melewati komisura anterior ke sisi

berlawanan medulla spinalis, kemudian naik ke otak dalam dalam jaras anterolateral.1

Nyeri orofasial berawal dari neuron nosiseptif dari kepala, wajah, dan istruktur

ntraoral memiliki somata di ganglion trigeminal. Serat Trigeminal memasuki pons,

menurun ke medulla dan membuat koneksi sinaptik di nucleus trigeminal spinal,

menyilang di midline dan naik ke traktus trigeminothalamik (atau trigeminal lemnicus).

Serat A bermuara di ventroposteromedial (VPM) thalamus, dan serat C bermuara di

parafasciculus dan centromedian(CM) thalamus (PF-CM complex). PF-CM berlokasi

bersama Intralaminar thalamus dan diketahui sebagai intralaminar (IL) nuclei. Semua

serat neospinothalamic bermuara di VPL dan VPM merupakan somatotopikal dan dari

lokasi itu mengirimkan axon yang bersinaps di korteks somatosensory (SCI- Area

Brodman 1 dan 2). Jalur ini bertanggung jawab pada immediate awareness dari sensasi

nyeri tajam dan penentuan letak nyeri dari lokasi yang tepat dari stimulus.3

Gambar Skema Nyeri Orofasial

12
2.3.5 Nyeri Alih

Sering seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya cukup jauh dari

jaringan yang menyebabkan nyeri. Nyeri ini disebut nyeri alih, sebagai contoh nyeri di

dalam salah satu organ viseral sering dialihkan ke suatu daerah di permukaan tubuh.

Pengetahuan mengenai berbagai jenis nyeri laih ini sangat berguna dalam diagnosis klinis

penyakit, karena banyak penyakit viseral satu-satunya tanda klinis yang ditemui adalah

nyeri alih.1

Gambar Mekanisme Nyeri Alih

Gambar diatas menggambarkan mekanisme yang mungkin terjadi pada

pengalihan nyeri. Dalam gambar diatas tampak cabang-cabang serat nyeri viseral dalam

13
medula spinalis bersinaps dengan neuron orde kedua yang sama dengan sinyal nyeri

yang berasal dari kulit. Bila serat nyeri viseral terangsang, sinyal nyeri yang berasal dari

visera selanjutnya dikirimkan melalui setidaknya bebrapa neuron yang sama yang juga

mengirimkan sinyal nyeri yang berasal dari dari kulit, dan akibatnya orangnya itu akan

merasakan sensasi yang berasal dari daerah kulit.1

Gambar Peta Nyeri Alih

2.3.6 Sistem Penekan Nyeri (Analgesia)

Derajat reaksi seseorang terhadap nyeri sangat bervariasi. Keadaan ini sebagian

disebabkan oleh kemapuan otak sendiri untuk menekan sinyal nyeri yang masuk ke

dalam sistem saraf, yaitu dengan mengaktifkan sistem pengatur nyeri, disebut sistem

analgesia. Sistem ini terdiri atas tiga komponen utama : 1

14
 1. Area periaquaduktal grisea dan area periventrikular mesensefalon dan bagian atas

pons yang mengelilingi aquaduktus Sylvii dan sebagian vemtrikel ketiga dan

keempat. Neuron-neuron dari daerah ini megirimkan sinyal kedua. (sinyal

nukleus rafe magnus)

2. Nukleus Rafe magnius, yang merupakan nukleus tipis di garis tengah terletak di

bagian bawah pons dan bagian atas medula oblongata, dan nukleus retikularis

paragigantoselularis yang terletak di sebelah lateral medula. Daei nuklei ini,

sinyal-sinyal orde kedua dikirimkan ke bawah di kolumna dorsolateralis medula

spinalis menuju ke kompleks penghambat nyeri di dalam radiks dorsalis medula

spunalis.

3. Kompleks penghambat nyeri di dalam radiks dorsalis medula spinalis, di tempat

ini sinyal anlgesia dapat menghambat sinyal nyeri sebelum disampaikan ke otak.

Perangsangan listrik baik pada area periaduktual grisea maupun pada nukleus rafe

magnus dapat menekan banyak sinyal nyeri hebat yang memasuki radiks dorsalis medula

spinalis, juga perangsangan pada daerah-daerah otak yang lebih tinggi yang merangsang

periaduktal grisea jugad apat menekan nyeri. Beberapa daerah ini adalah : 1) nuklei

periventrikular dalam hipotalamus, terletak berdekatandengan vemtrikel ketiga dan 2)

pada kekuatan yang lebih rendah, berkas prosensefalon medial, yang juga terletak di

hipotalamus.

Terdapat bebrapa zat transmitter yang terlibat dalam sistem analgesia khususnya

enkefalin dan serotonin. Bnyak ujung serat saraf yang berasal dari nuklei periventrikuler

dan area periaquaduktal grisea menyekresi enkefalin. Banyak ujung serat dalam nukleus

rafe magnus melepaskan enkefalin jika dirangsang.1

15
Gambar Pengiriman sinyal nyeri menuju batang otak, talamus, dan korteks serebri
melalui jaras nyeri tusuk cepat dan jaras nyeri terbakar-lambat

Serat-serat yang berasal dari daerah ini mengirimkan sinyal ke kornu dorsalis

medula spinalis untuk menyekresi serotonin. Serotonin menyebabkan neuron-neuron

lokal medula spinalis untuk menyekresi enkefalin. Enkefalin dianggap dapat

menimbulkan baik hambatan prasinaptik maupun pascasinaptik pada serat-serat nyeri tipe

C dan tipe A yang bersinaps di kornu dorsalis. Jadi sistem analgesia ini dapat memblok

sinyal nyeri pada tempat masuknya di medula spinalis. Yang timbul akibat sinyal nyeri,

khususnya refleks penarikan (withdrawal reflex).1

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton and Hall, Text book of Medical Physiology, 2016, 12th ed, Elsevier

2. Merskey, H., Bogduk, N., Classification of Pain, 2002, 2nd ed, IASP Press, Seattle,

United State of America.

3. Sukhomlinova, I.E. , et.al, Physiology of Pain : Methodical manual for student,

2015, Ministry of Health Service of Ukraine Zaphorozhye State Medical

University the Department of Normal Physiology.

4. Woolf, C.J., What is this thing called pain, 2010, vol. 120, num. 11, The Journal of
Clinical Investigation.

17