REFERAT

RUPTUR LIEN
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

di RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Pembimbing :

dr. Ahmad Aryono, Sp.B, FINACS

Disusun oleh :

Astrid Avidita A

H2A010007

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Lien merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma
tumpul abdomen atau trauma toraks kiri bagian bawah. Ruptur lien merupakan
kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Lien
mendapat vaskularisasi yang banyak, yaitu dilewati kurang lebih 350 liter darah
per harinya yang hampir sama dengan satu kantung unit darah sekali pemberian.
Karena alasan ini, trauma pada lien mengancam kelangsungan hidup seseorang
Robeknya lien menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga
abdomen. Ruptur pada lien biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas
atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur lien
adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada
lien akan menjadi robeknya lien segera setelah terjadi trauma pada abdomen.
Mengingat besarnya masalah serta tingginya angka kematian dan
kesakitan akibat rupture lien serta perlunya penanganan segera, maka kami
menulis referat yang membahas ruptur lien dan penatalaksanaannya.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. LIEN
1. ANATOMI

Lien
berasal
dari

diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-rata

pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil
setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya,
ukuran dan bentuk bervariasi, panjang 10-11cm, lebar + 6-7 cm, tebal +
3-4 cm. Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada
permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien
terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh
beberapa ligamentum suspensorium yaitu :

3
 1. Ligamentum splenoprenika posterior (mudah dipisahkan secara
tumpul).
2. Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis
3. Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus
4. Ligamentum splenorenal.

Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 L per hari
dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya
meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari
gaster (vasa Brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari
trunkus celiakus. Biasanya menjadi 5-6 cabang pada hilus sebeluM
memasuki lien. Pada 85 % kasus, arteri lienalis bercabang menjadi 2 yaitu
ke superior dan inferior sebelum memasuki hilus.

Anatomi limpa sendiri merupakan segmental, vaskularisasi oleh

arteri dan vena yang kemudian keluar melalui trabecula. trabecula adalah
pita fibrosa yang menempel pada kapsul limpa. Parenkim limpa antara
trabecula ini dibagi menjadi daerah kecil pulpa putih yang mengelilingi
arteri, zona marginal, dan daerah yang dominan lebih besar dari pulpa
merah yang membentuk 75% dari parenchyma limpa. Kapsul limpa cukup
tipis karena hanya terdiri dari beberapa lapis sel tebal. Kapsul ini terdiri

4
 dari satu lapisan mesothelium dan beberapa lapisan jaringan fibroelastik.
arteri trabecula yang masuk limpa sebagai kelanjutan dari cabang arteri
segmental kemudian mengeluarkan cabang tegak lurus untuk membentuk
arteri utama. Di sekitar arteri sentral merupakan periarterial lymphatic
sheath (PALS), yang terdiri dari T-limfosit dan folikel dengan sel B pada
berbagai tahap perkembangan. Selama rangsangan antigenik, daerah ini
dapat meluas dengan folikel lebih matang dan sekunder. Zona marjinal
adalah perbatasan antara pulpa putih dan pulpa merah dan berisi campuran
limfatik dan makrofag.

Struktur pulpa merah terdiri korda limpa dengan area yang

berhubungan yang disebut sinus limpa. Korda limpa, juga dikenal sebagai
korda Billroth, adalah anyaman fibroblas dan sejumlah makrofag dewasa.
Sinus limpa merupakan anyaman ruang sel darah merah yang cukup acak
yang berdinding tipis dan umumnya diisi dengan sejumlah besar eritrosit.1

2. FISIOLOGI
Limpa memiliki fungsi hematopoietic selama awal perkembangan
fetus, yaitu produksi sel darah merah dan sel darah putih. Pada bulan ke 5
gestasi, sumsum tulang mengambil peran utama fungsi hematopoiesis, dan
normalnya tidak ada fungsi hematopoiesis signifikan yang tertinggal pada
limpa.
Fungsi limpa berhubungan dengan struktur limpa dan system
sirkulasinya. Aliran arteri melalui pulpa putih (jaringan limfoid) kemudian
melalui kapiler yang dilapisi sel endotel menuju system vena ( closed
theory). Aliran darah masuk ke reticular meshwork yang dilapisi makrofag, dan
aliran darah kembali secara lambat ke sirkulasi vena melalui venous sinuses
(open theory). Elemen darah yang terbentuk harus melewati celah pada lapisan
venous sinuses. Jika tidak dapat melewati, darah akan terperangkap di limpa dan
difagositosis oleh fagosit limpa.
Fungsi limpa yang paling penting yaitu filtrasi mekanik, yang mana
menghilangkan eritrosit senescent dan dapat berkontribusi dalam mengontrol
infeksi. Limpa penting dalam membersihkan pathogen yang berada pada eritrosit.
Misalnya parasit malaria, atau bakteri seperti Bartonella species. Filtrasi mekanik

5
oleh limpa juga penting dalam menghilangkan bakteri yang unopsonized dan
noningested dari sirkulasi.
Fungsi filtrasi limpa penting dalam menjaga fungsi dan morfologi
eritrosit. Eritrosit normal berbentuk bikonkaf dan dapat berubah bentuk dengan
mudah untuk memfasilitasi ketika melalui lintasan mikrovaskulatur dan pertukaran
oksigen dan karbondioksida yang optimal. Limpa merupakan tempat yang penting
untuk memproses eritrosit imatur dan memperbaiki atau menghancurkan eritrosit
tua atau eritrosit yang sudah rusak. Ketika eritrosit tua masuk melewati limpa,
maka dapat mengalami beberapa cara repair, termasuk menghilangkan nucleus dan
membrane sel berlebih dari sel imatur dan mengubah dari bentuk sferis bernukleus
menjadi bikonkaf tanpa nucleus yang matur.
Eritrosit juga dapat mengalami perbaikan jika terdapat kelainan pada
permukaannya seperti menghilangkan lubang dan taji (spurs). Pada kondisi
asplenic, ada beberapa perubahan pada bentuk dari eritrosit perifer, yaitu adanya
target cells (immature cells), Howell-Jolly bodies (nuclear remnant), Heinz bodies
(denatured hemoglobin), Pappenheimer bodies (iron granules), stippling, dan spur
cells. Eritrosit yang telah tua (120 hari) yang telah kehilangan aktivitas enzimatik
dan kekenyalan membrane akan terperangkap dan dihancurkan di limpa.
Fungsi utama limpa yang lain yaitu mempertahankan fungsi imun normal
dan melawan agen infeksius tertentu. Orang tanpa limpa akan dengan mudah
menjadi resiko tinggi overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) dengan
bakteremia fulminan, pneumonia, atau meningitis dibandingkan orang normal
dengan fungsi limpa normal.
Limpa merupakan tempat utama produksi opsonin seperti properdin dan
tuftsin. Penghilangan limpa mengakibatkan penurunan level serum dari factor-
faktor tersebut. Properdin dapat menginisiasi alternative pathway of complement
activation yang berfungsi destruksi bakteri, sel abnormal dan se lasing. Tuftsin
merupakan tetrapeptide yang meningkatkan aktivitas fagositik leukosit PMN dan
fagosit mononuclear. Limpa merupakan tempat utama pemecahan tuftsin dari rantai
berat IgG.1

6
B. RUPTUR LIEN
1. Definisi
Ruptur lien atau limpa yaitu pecahnya lien yang dapat terjadi akibat
rudapaksa tajam atau tumpul, sewaktu operasi, dan yang jarang terjadi,
rupture spontan.2
2. Klasifikasi
Kerusakan pada limpa dikelompokkan atas jenis rupture kapsul, kerusakan
parenkim, laserasi luas sampai ke hilus, dan avulsi.2

3. Etiologi
a. Trauma tajam
Dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau, atau benda tajam
lainnya. Pada luka jenis ini biasanya organ lain ikut terluka, bergantung
kepada arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru, lambung, dan
jarang pancreas, ginjal kiri, dan pembuluh darah mesenterium.
b. Trauma tumpul
Limpa merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul
abdomen atau trauma toraks kiri bagian bawah. Keadaan ini mungkin
disertai kerusakan usus halus, hati, dan pancreas. Penyebab utamanya
adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalu lintas,
terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga.
c. Trauma iatrogenic
Rupture limpa sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen
bagian atas, umpamanya karena alat penarik (refraktor) yang dapat
menyebabkan limpa terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus

7
 atau pembuluh darah sekitar hilus terobek. Cedera iatrogen juga dapat
terjadi akibat pungsi limpa (splenoportografi)
d. Rupture spontan
Limpa pecah spontan sering dilaporkan pada penyakit yang disertai
dengan pembesaran limpa, seperti gangguan hematologic jinak maupun
ganas, mononucleosis, malaria kronik, sarkoidosis, dan splenomegali
kongestif pada hipertensi portal.2

4. Patofisiologi
Trauma limpa dapat dihasilkan oleh deselerasi cepat, kompresi, transmisi energy
melalui dinding dada posterolateral diatas limpa, atau tuskuan dari fraktur costa
yang berdekatan. Deselerasi cepat menyebakan limpa terus bergerak maju ketika
terdapat bagian yang terfiksir. Trauma yang dihasilkan oleh gaya deselerasi
menyebabkan avulsi kapsular sepanjang berbagai ligament tambahan dan fraktur
linear atau stellata dengan berbagai kedalaman. Karena karakteristik struktur dan
kepadatan limpa yang solid, energy yang di transfer ke limpa relative efisien.
Trauma yang disebabkan oleh pukulan atau terjatuh biasanya merupakan hasil dari
hantaman langsung diatas dinding dada bawah dengan transimis energy sehingga
menyebabkan laserasi limpa dan fraktur. 1

5. Diagnosis
Anamnesis
Perlu ditanyakan riwayat trauma sebelumnya, mekanisme
terjadinya trauma. Pada pasien yang mengalami tabrakan kendaraan
bermotor harus mencakup kecepatan kendaraan, jenis tabrakan, (depan
dengan depan, tabrakan samping, terserempet, tabrakan dari belakang
ataupun terguling), berapa besar penyoknya bagian kendaraan kedalam
ruang penumpang, jenis pengaman yang digunakan, ada atu tidaknya air
bag. Posisi pasien dalam kendaraan, dan status penumpang lainnya.
Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnesis harus
diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang digunakan
(pisau, pistol, senapan), jarak dari pelaku (terutama pada shotgun, karena
insiden trauma viscera berkurang bila jarak >3m atau 10 kaki), jumlah
tikama atau tembakan, dan jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di
tempat kejadian. Bila mungkin, informasi tambahan harus diperoleh dari

8
 pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap abdominalnya,
apakah ada nyeri alih ke bahu (tanda kehr).3
Pemeriksaan fisik

Kehr sign

Tanda fisik yang ditemukan

pada ruptur limpa bergantung pada adanya organ lain yang ikut cedera,
banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga
peritoneum. Perdarahan dapat sedemikian hebatnya sehingga
mengakibatkan renjatan (syok) hipovolemik hebat yang fetal. Dapat pula
terjadi perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit
diketahui pada pemeriksaan
Pada setiap kasus trauma limpa harus dilakukan pemeriksaan
abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang
lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia)
dan lokal di perut (cairan bebas, rangsangan peritoneum). Pada ruptur
yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda
perdarahan intraabdomen, atau dengan gambaran seperti ada tumor
intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai tanda anemia
sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi
sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus seperti ini.
Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat renjat
hipovolemia dengan atau tanpa (belum) takikardia dan penurunan tekanan
darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus
mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di
daerah puncak bahu disebut tanda Kehr, terdapat pada kurang dari

9
 separuh kasus. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi
Trendelenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa di kiri atas dan
pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsuler
atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsuler disebut
tanda Ballance. Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan
perkusi pekak geser.2
Pemeriksaan penunjang
- Hematologi
Pada rupture limpa biasanya terdapat penurunan hematokrit dan
hemoglobin. Meskipun pada penilaian awal sebelum resusitasi dapat
menunjukkan nilai normal. Dengan waktu yang singkat, sering
terdapat leukositosis dengan kisaran 15,000 - 20,000.
- Foto polos abdomen
Disamping dapat menunjukkan adanya fraktur costa kiri, juga dapat
terjadi displacement atau kurvatura mayor pada gaster yang tampak
berombak atau membengkok-bengkok karena adanya infiltrasi
hematoma pada ligament gastrosplenika.

- Diagnostic peritoneal lavage (DPL)

Merupakan prosedur invasive yang bias cepat dikerjakan yang
bermakna mengubah rencana untuk pasien berikutnya. 98% sensitive
untuk perdarahan intraperitoneal. Harus dilaksanakan oleh tim bedah

10
 untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik
yang abnormal.
Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran atau
empedu yang keluar melalui tube DPL pada pasien dengan
hemodinamik abnormal merupakan indikasi kuat untuk laparotomi.
Bila tidak ada darah segar (<10 cc) ataupun cairan feses, dilakukan
lavage dengan ringer laktat. Sesudah cairan tercampur dengan cara
menekan maupun log-roll, cairan ditampung kembali dan diperiksa
laboratorium untuk melihat isi GI, serat maupun empedu. Tes (+) bila
eri > 100.000/mm3, leuko >500/ mm3, atau pengecatan gram (+) untuk
bakteri.
- Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST)
Keuntungan ultrasound adalah non invasive, cepat, dan murah.
Ultrasound dapat memberikan informasi yang hamper sama dan lebih
banyak daripada DPL. Adanya cairan intraperitoneal dapat diidentifikasi dan
semikuantitatif.
- CT scan
Merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis
rupture limpa, terutama pada pasien dengan hemodinamik yang masih
cukup stabil dan akan di terapi secara konservatif. Kontras CT scan
akan menunjukkan kontur limpa dan menunjukkan jumlah darah pada
ekstra limpa.1,3

DPL vs FAST vs CT scan pada trauma tumpul abdomen

11
 DPL FAST CT scan
Indikasi Menunjukkan Menunjukkan Menunjukkan
darah bila cairan bila kerusakan organ
hipotensif hipotensif bila tensi normal
Keuntungan Deteksi dini Deteksi dini Lebih spesifik
Semua pasien Semua pasien untuk cedera
Cepat Non invasive Sensitive 92-
98% sensitive Cepat
Deteksi cedera 86-97% akurat 98% akurat

usus Tidak
Tidak memerlukan
memerlukan transport
Murah
transport
kerugian Invasive Hasil Mahal dan
Spesifitas bergantung memakan
rendah operator waktu
Trauma Distorsi karena Trauma
diafragma dan udara usus diafragma,
retroperitoneum Trauma usus, dan
luput diafragma pancreas luput
usus, dan Membutuhkan
pancreas luput transport

6. Tatalaksana
Tipe rupture lien dan penanganannya

Tipe Penanganan
Observasi Jahitan Splenektomi Splenektomi
dan/atau sebagian &
pembungkusan transplantasi
1.Cedera kapsul + ? - -
2.Cedera parenkim
a. Sederhana + ? - -
b. Fragmentasi - + ? ?
c. kutub - + + -
3.Cedera hilus - - + ?
Avulsi - - - +

12
Hematom subkaps + ? - -
- = sedapat mungkin jangan dilakukan
+ = perlu dilakukan
? = belum atau tidak jelas perlu dilakukan atau tidak
1. Jika ada perdarahan yang tidak berhenti harus dibuat jahitan (hemostasis)
dengan atau tanpa pembungkusan
2. Pengelolaan bergantung pada luasnya penghancuran parenkim
a. Jahitan (hemostasis) dan pembungkusan bila perlu
b. Pengeluaran pecahan dan jaringan yang tidak vital; hemostasis: kantong
pembungkus, jika tidak berhasil, splenektomi
c. Pengeluaran kutub (bagian) yang tidak vital; hemostasis; kantong
pembungkus?
3. Splenektomi parsial (bagian yang non vital dibuang); hemostasis (dengan
pembungkusan) pembungkus; jika tidak berhasil, splenektomi
4. Splenektomi
5. Jika ada perdarahan, tindakan seperti pada cedera kapsul (1)

Splenorafi
Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan limpa
yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan
pada trauma tumpul maupun tajam. Tindak bedah ini terdiri atas
membuang jaringan non vital, mengikat pembuluh darah yang
terbuka, dan menjahit kapsul limpa yang terluka. Jika penjahitan
laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pemasangan
kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum
Splenektomi
Mengingat fungsi filtrasi limpa, indikasi splenektomi harus
dipertimbangkan dengan benar. Selain itu splenektomi merupakan
suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi limpa
sering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai perlekatan
pada diafragma. Pengikatan a.lienalis sebagai tindakan pertama suatu
operasi sangat berguna. Pembuluh ini ditemukan dengan menelusuri
bursa omentalis pada pinggir cranial pancreas. Bila limpa besar,
sering dianjurkan pendekatan laparo-torakotomi yang sekaligus
menyayat diafragma sehingga daerah eksposisi menjadi luas.

13
 Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak
dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial yang bias terdiri
atas eksisi satu segmen dilakukan jika rupture limpa tidak mengenai
hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.
Splenektomi total harus selalu diikuti dengan reimplementasi limpa
yang merupakan suatu autotransplantasi. Caranya ialah dengan
membungkus pecahan parenkim limpa dengan omentum, lalu
meletakannya di bekas tempat limpa atau menanamnya di pinggang di
belakang peritoneum dengan harapan limpa dapat tumbuh dan
berfungsi kembali.2

Indikasi mutlak splenektomi:

Tumor primer
Kelainan hematologik dengan hipersplenisme jelas yang tak
dapat diatasi dengan pengobatan lain (anemia hemolitik
kongenital)
Indikasi Relatif splenektomi:
Kelainan hematologik tanpa hipersplenisme jelas, tetapi
splenektomy dapat
memulihkan kelainan hematologic
Ruptur limpa
Hipersplenisme pada sirosis hati dengan varises esophagus
Splenomegali yang mengganggu karena besarnya limpa
Komplikasi pasca splenektomi :
o Atelektasis lobus bawah paru kiri
karena gerak diafragma kiri pada pernafasan kurang bebas
o Trombositosis pasca bedah
mencapai puncak sekitar hari ke 10
o Sepsis pasca splenektomi (OPSS)
dapat fatal dan mengacam penderita seumur hidup. Sepsis ini
pertama ditemukan pada anak, tetapi kemudian ditemukan
pada setiap keadan hiposplenisme atau asplenisme. Sepsis
biasanya disebabkan oleh pneumokokus, kadang H. influenza
atau meningokokus. Penderita dianjurkan vaksinasi dengan
pneumovaks 23 (campuran vaksin berbagai pneumokokus)

14
 dan pemberian amoksilin profilaksis setiap kali ada infeksi
yang menyebabkan demam > 38,50 C.2

penatalaksanaan pasien dengan splenektomi

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, C.M. 2008. Sabiston : Textbook of Surgery, the biological basis of

modern surgical partice, 18th ed. Saunders
2. De Jong, Wim dan Sjamsyuhidayat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
3. Ikatan Ahli bedah Indonesia. 2004. Advanced Trauma Life Support untuk dokter, 7 th
ed. IKABI.
4. Jones, P., 2010, Postsplenectomy Infection Strategies for prevention in
general practice. Australian Family Physician Vol. 3. No.6.

16