ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIC

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu: Ratifah, SST. M.Kes

Disusun oleh:

1. Raufia Ardini (P1337420215041)

2. Laeli Nurhanifah (P1337420215042)
3. Kris Mangestuningsih (P1337420215045)
4. Lisa Suryani (P1337420215046)
5. Gilang Titi Wijayaningrum (P1337420215051)
6. Faris Styono (P1337420215053)
7. Mita Rosdianti (P1337420215054)
8. Dian Giri Putriaji (P1337420215059)
9. Pipit Nurainun (P1337420215065)
10. Defi Merisa (P1337420215066)
11. Ria Elsaviana Agustin (P1337420215067)
12. Indri Riadha Shintiya Dewi (P1337420215075)
13. Tyas Fibri Pangestika (P1337420215079)

Tingkat IIIB

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN BERJALAN PADA NY. K
DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG
DAHLIA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
Nama :
Hari/Tanggal :
Tempat :
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.K
Umur : 65 tahun
Alamat : Jati Rt 08/04, Binangun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Tanggal Mrs : 10 November 2017
Diagnosa Medk : Stroke Non Hemoragik
No.RM : 02-00-45-14
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jati Rt 08/04, Binangun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hub dengan pasien : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan kelemahan anggota gerak bagian kanan
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengalami kesulitan bicara dan pelo
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto
rujukan dari Klinik Aisyah Cilacap pada tanggal 10 November 2017
dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kanan, sulit bicara
dan pelo saat dibawa ke RS. Pasien di rawat di ruang Dahlia untuk di
lakukan perawatan. Pada pemeriksaan yang di lakukan di IGD RSUD
Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto di dapatkan data sebagai
berikut : TD : 240/110 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 20 x/menit, GCS :
E4M6V5, Kesadaran composmentis, pupil isokhor 3/3 mm, terlihat Bells
Palsy (paralisis wajah)
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah di rawat di
RS, dan pasien mempunyai riwayat hipertensi
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien yaitu ayah pasien
4. Genogram

Keterangan

: Laki-laki : Hubungan darah

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki meninggal : Ikatan pernikahan

: Perempuan meninggal

: Pasien
5. Fungsional Gordon
a. Persepsi dan manajemen kesehatan
DS : Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Jika ada
anggota keluarga yang sakit segera di bawa ke pelayanan kesehatan
untuk mendapatkan pengobatan
DO : Pasien di rawat di ruang Dahlia RSUD Prof. Dr. Margono
Soekardjo Purwokerto untuk mendapatkan perawatan
b. Nutrisi dan metabolik
DS : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan pasien teratur
dan selama di rawat di RS pasien makan makanan yang lembek
serta di suapi. BB pasien saat di kaji menurut keluarga + 65 kg
DO : Pasien makan makanan yang lembek dan hanya menghabiskan
porsi makanan yang di hidangkan
c. Pola eliminasi
DS : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RS Ny.K BAB 1 kali
sehari dan BAK 3-5 kali sehari. Selama sakit Ny.K BAB 4 hari
sekali
DO : Perut pasien tidak asites, tidak distensi, BU + 12 x/menit, pasien
terpasang selang DC dan memakai pampres. Volume urin saat
pengkajian + 150 cc dengan warna kuning jernih
d. Pola aktivitas dan latihan
DS : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RS Ny.K tidak
kesulitan dalam beraktivitas sehari-hari. Selama sakit pasien
melakukan aktivitas di tempat tidur karena tangan dan kaki sebelah
kanan mengalami kelemahan
DO : Kesadaran composmentis, GCS : 15 E4M6V5 dan pasien terlihat di
bantu keluarga dalam melakukan aktivitasnya
ADL 0 1 2 3 4
Makan/mium
Mandi
 Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Ambulasi
Keterangan

0 : Mandiri
1 : Di bantu alat
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
DS : Keluarga pasien mengatakan sebelum dan selama sakit kualitas tidur
pasien cukup + 7 jam/hari
DO : Pasien terlihat tidak lesu dan badan tampak segar
f. Pola persepsi dan kognitif
DS : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RS Ny.K alat indera
pasien dapat berfungsi dengan baik. Selama sakit tangan dan kaki
bagian kanan pasien mengalami kelemahan dan pasien sulit bicara
DO : Pasien dapat membuka matanya dan dapat merespon dengan
berbicara meskipun kurang jelas
g. Pola seksual dan reproduksi
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki 4 orang anak dan satu
orang suami
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan
h. Pola peran dan hubungan
DS : Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik
DO : Selama di RS pasien di tunggui oleh keluarganya
 i. Pola persepsi diri
DS : Keluarga pasien mengatakan penyakit yang di derita Ny.K
merupakan cobaan dari Allah SWT dan menerima kondisi yang di
alami oleh Ny.K serta yakin akan kesembuhan Ny.K
DO : Keluarga pasien tampak tabah dan sabar selalu mengikuti anjuran
dari perawat dan dokter yang merawat Ny.K
j. Pola manajemen stress dan koping
DS : Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang
bermasalah di selesaikan bersama dan baik-baik
DO : Pasien terlihat membina hubungan yang baik dengan keluarga,
terlihat dari keluarga yang menjenguk
k. Pola nilai dan keyakinan
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam
DO : Selama sakit aktivitas agama pasien terganggu dan keluarga kerap
berdoa untuk kesembuhan pasien
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4M6V5
d. Tanda-tanda vital
- TD : 200/100 mmHg
-N : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit

-S : 37,1 0C
e. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi, rambut beruban
2) Mata : Simetris, pupil isokhor 3/3 mm, konjungtiva
Ananemis
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, terpasang O2 4
liter/menit dengan nasal kanul
4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, agak kotor
5) Mulut : Mukosa dan bibir kering
6) Leher : Simetris, tidak ada pembesaran tiroid dan limfe,
tidak ada lesi
7) Dada
- Paru
Inspeksi : Simetris, terlihat perkembangan dinding dada,
RR : 20 x/menit
Palpasi : Pengembangan paru sama antara kanan dan kiri,

tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara nara nafas tambahan

- Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Reguler, S1>S2, Gallop (-), Murmur (-)
8) Abdomen
- Inspeksi : Datar, supel, tidak ada lesi
- Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
9) Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan dan terpasang DC
10) Kulit
Tidak ada dekubitus, turgor kulit cukup < 3detik, tidak ada lesi, kulit
hangat, warna kulit agak pucat
11) Ekstremitas
- Atas
Tangan kanan terpasang infus selama 5 hari, tidak ada edema pada
ekstremitas atas, tidak ada lesi, capillary refill < 2 detik, tangan
sebelah kanan mengalami kelemahan
- Bawah
Tidak ada edema, kaki sebelah kanan mengalami kelemahan
- Kekuatan otot :
1 4

1 4

Keterangan :

0 : Otot tidak dapat di gerakan

1 : Jika otot di tekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan

ini berarti otot masih belum atrofi atau belum layu

2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai

perintah misalnya telapak tangan di suruh telungkup atau
lurus bengkok tapi jika di tahan sedikit saja sudah tak mampu
bergerak

3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya

dapat menggerakan telapak tangan dan jari

4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan

5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 November 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
SGOT 23 u/L 15 - 37
SGPT 39 u/L 14 - 59
Ureum Darah 30,6 mg/dl 14,98 - 38,52
Kreatinin Darah 0,88 mg/dl 0,55 - 1,02
Glukosa Sewaktu 130 mg/dl 200
Natrium 145 mmol/L 134 - 145
Kalium 3,7 mmol/L 3,4 - 4,5
Klorida 107 mmol/L 96 - 108

b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 November 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,4 g/dl 11,7 15,5
Leukosit H 16930 u/L 3600 11000
Hematokrit 43 % 35 47
Eritrosit 5,1 10^6/ul 3,8 5,2
Trombosit 324.000 /ul 150.000-440.000
MCV 84,3 fl 80 100
MCH 26,2 pg/cell 26 34
MCHC L 31,1 % 32 36
RDW H 15,2 % 11,5 14,5
MPV 10,7 fl 9,4 12,3
Hitung Jenis
Basofil 0,3 % 01
 Eosinofil L 0,4 % 24
Batang L 0,5 % 35
Segmen H 72,0 % 50 70
Limfosit L 21,1 % 25 40
Monosit 5,7 % 2-8

b. Pemeriksaan CT Scan dilakukan pada tanggal 15 November

2017 Kesan :

- Infark serebri di capsula externa sinistra

- Atrophy cerebri
- Midline normal

8. Terapi
a. Tanggal 13 November 2017
- Infus Asering 60 cc/jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Ranitidin 2 x 1 gram
- Citicolin 2 x 500 mg
- Mecobalamin 1 x 1 gram
- Aspilet 1 x 80 mg
b. Tanggal 14 November 2017
- Infus Asering 60 cc/jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Ranitidin 2 x 1 gram
- Citicolin 2 x 500 mg
- Mecobalamin 1 x 1 gram
- Aspilet 1 x 80 mg
c. Tanggal 15 November 2017
- Infus Asering 60 cc/jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Ranitidin 2 x 1 gram
- Citicolin 2 x 500 mg
- Mecobalamin 1 x 1 gram
- Aspilet 1 x 80 mg
B. ANALISA DATA
Analisa data masalah keperawatan Ny.K

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien tiba- Kekuatan Hambatan
tiba tidak bisa berjalan, tangan dan kaki otot tidak berjalan
bagian kanan sulit di gerakan memadai
DO :
- TD : 200/100 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit

- S : 37,1 0C
- Kelemahan ekstremitas atas dan bawah
bagian kanan
- Kekuatan otot

1 4
1 4

2 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Gangguan Hambatan

mengalami kesulitan bicara
sistem saraf komunikasi
DO :
pusat verbal
- Pasien terlihat kurang jelas saat bicara
- Pelo
- GCS : E4M6V5

DS : Keluarga pasien mengatakan selama sakit

3 Imobilitas Intoleran
pasien melakukan aktivitas di tempat tidur
aktivitas
dan di bantu oleh keluarga karena tangan
dan kaki bagian kanan mengalami
kelemahan
 DO :
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Ambulasi

Keterangan
0 : Mandiri
1 : Di bantu alat
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan berjalan berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem saraf

pusat

3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Hambatan berjalan berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai
NOC : Pergerakan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien mampu mempertahankan atau meningkatkan

kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, dengan kriteria

hasil:

Kriteria hasil hambatan berjalan

No Kriteria Hasil Skala Awal Skala Tujuan

1 Keseimbangan 2 4

2 Koordinasi 2 4

3 Gerakan sendi 2 4

4 Bergerak dengan mudah 2 4

Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

NIC : Manajemen pengobatan

1. Berikan obat untuk memulihkan kerja otak : Citicolin 2 x 500

mg/hari

2. Berikan obat untuk mengurangi trombosis atau antitrombotik :

Aspilet 1 x 80 mg/hari
 NIC : Mobilitas (pergerakan) sendi : ROM

1. Pakaikan baju yang tidak menghambat pergerakan sendi

2. Lindungi pasien dari trauma selama latihan

3. Dukung latihan ROM aktif sesuai jadwal yang teratur

4. Lakukan ROM pasif 3x sehari

5. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ROM aktif.

NIC : Terapi latihan : Ambulasi

1. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang

2. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah

3. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk memfasilitasi

penyesuaian sikap tubuh

4. Bantu pasien untuk berpindah sesuai kebutuhan

5. Sediakan alat bantu untuk ambulasi

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem saraf

pusat

NOC : Komunikasi : Mengekspresikan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah keperawatan hambatan komunikasi verbal

teratasi dengan kriteria hasil :

 Kriteria hasil hambatan komunikasi verbal

No Kriteria Hasil Skala Awal Skala Tujuan

1 Menggunakan bahasa 2 4
lisan : vokal

2 Kejelasan bicara 2 4

Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

NIC : Peningkatan komunikasi : kurang bicara

Intervensi :

1. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk

mengulangi permintaan

2. Dengarkan dengan penuh perhatian

3. Berikan pujian positif, jika di perlukan

4. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan

informasi (bahasa isyarat)

3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas

NOC : Perawatan diri : Aktivitas sehari-hari (ADL)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah keperawatan intoleran aktivitas teratasi,

dengan kriteria hasil :

Kriteria hasil intoleran aktivitas

No Kriteria Hasil Skala Awal Skala Tujuan

1 Makan 2 4

2 Berpakaian 2 4

3 Ke toilet 2 4

4 Mandi 2 4

5 Berjalan 2 4

6 Berpindah 2 4

Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

NIC : Bantuan perawatan diri

Intervensi :

1. Monitor kebutuhan klien untuk perawatan diri

2. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan diri,

berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan

3. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri

mandiri

4. Ajarkan klien/keluarga untuk mendukung kemandirian dengan

membantu hanya jika pasien tak mampu melakukannya

5. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam Dx Implementasi Respon Paraf

13 I, II, - Operan jaga DS : Keluarga pasien
November
- Melakukan pengkajian mengatakan pasien
2017 III
pasien bernama Ny.K
07.00 WIB
umur 65 tahun
dengan keluhan
kelemahan anggota
gerak bagian kanan
dan mengalami
kesulitan berbicara
DO : Terlihat tidak bisa
menggerakan
anggota gerak atas
dan bawah bagian
kanan

- Mengukur TTV pasien DS : -

07.30 WIB I, II,
- Mendorong pasien DO :
III - TD : 200/100 mmHg
untuk berkomunikasi
secara perlahan - N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit

- S : 37 0C

- Pasien tampak
08.00 WIB III - Membatu menyekah
bersih, rapi dan
pasien
segar
- Membantu pasien
memakaikan baju dan
berdandan
10.00 WIB I, II, - Injeksi citicolin 500 mg, - Terapi masuk via IV
III mecobalamin 1 gram,
ranitidin 1 gram,
ceftriaxone 1 gram

11.00 WIB I, II, DS : Pasien mengatakan

- Menganjurkan pasien
akan istirahat
III untuk istirahat
DO : Pasien terlihat
dapat beristirahat

- Pasien memakai
13.00 I - Membantu memakaikan
baju yang tidak
baju yang tidak
menghambat
menghambat pergerakan
pergerakan sendi
sendi
- Pasien dilakukan
- Melatih pasien untuk
ROM
gerak pasif

- Kekuatan otot
- Mengukur kekuatan otot
13.30 WIB I pasien
pasien

1 4
1 4

DS : -
- Menerima operan jaga
14.00 WIB I, II, DO :
dengan dinas pagi
III - TD : 190/90 mmHg
- Mengobservasi KU dan
- N : 92 x/menit
TTV pasien
- RR : 21 x/menit
- Mendorong pasien
untuk berkomunikasi - S : 36,50C

secara perlahan
15.30 WIB III - Membatu menyekah - Pasien tampak
pasien bersih, rapi dan
- Membantu pasien segar
memakaikan baju dan
berdandan

16.00 WIB I, II, - Injeksi citicolin 500 - Terapi masuk via IV

III mg, ranitidin 1 gram,

ceftriaxone 1 gram
- Terapi masuk per
- Obat aspilet 80 mg
oral

- Pasien dilakukan
19.30 WIB I - Melatih pasien untuk
ROM
gerak pasif
- Kekuatan otot
- Mengukur kekuatan otot
pasien
pasien
1 4
1 4

- Mengatur tempat tidur - Pasien merasa

20.00 WIB I pasien berketinggan nyaman
rendah

- Membantu pasien untuk

- Pasien merasa
20.15 WIB I duduk di sisi tempat
nyaman
tidur

- Menerima operan jaga

DS : -
dengan dinas siang
21.00 WIB I, II, DO :
- Mengobservasi KU dan
III - TD : 180/90 mmHg
TTV pasien
- N : 80 x/menit
 - RR : 20 x/menit

- S : 37 0C

22.00 WIB I, II, - Menganjurkan pasien

DS : Pasien mengatakan
untuk istirahat
III akan istirahat
DO : Pasien terlihat
dapat beristirahat

14
November
2017 - Operan jaga
DS : -
07.00 WIB I, II, - Mengobservasi KU
DO :
III dan TTV pasien
- TD : 170/90 mmHg
- Mendorong pasien
- N : 90 x/menit
untuk berkomunikasi
- RR : 20 x/menit
secara perlahan
- S : 36,9 0C
- Membatu menyekah
08.15 WIB III pasien - Pasien tampak

- Membantu pasien bersih, rapi dan

memakaikan baju dan segar

berdandan

- Injeksi citicolin 500 mg,

mecobalamin 1 gram, - Terapi masuk via IV
10.00 WIB I, II,
ranitidin 1 gram,
III
ceftriaxone 1 gram

- Melatih pasien untuk

- Pasien dilakukan
11.00 WIB I gerak pasif
ROM
 - Mengukur kekuatan otot - Kekuatan otot
pasien pasien

1 4
1 4

13.00 WIB I, II,

- Menganjurkan pasien DS : Pasien mengatakan

III untuk istirahat akan istirahat

DO : Pasien terlihat
dapat beristirahat

- Menerima operan jaga DS : -

14.00 WIB I, II,
dengan dinas pagi DO :
III
- Mengobservasi KU dan - TD : 160/80 mmHg
TTV pasien - N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit

- S : 36,8 0C

- Melatih pasien untuk

- Pasien dilakukan
15.00 WIB I gerak pasif
ROM
- Mengukur kekuatan otot
- Kekuatan otot
pasien
pasien

1 4
1 4

- Membatu menyekah
- Pasien tampak
15.30 WIB III
pasien
bersih, rapi dan
- Membantu pasien
segar
memakaikan baju dan
berdandan
16.00 WIB I, II, - Injeksi citicolin 500 - Terapi masuk via IV
III mg, ranitidin 1 gram,
ceftriaxone 1 gram
- Terapi masuk per
- Obat aspilet 80 mg
oral

- Pasien dilakukan
19.30 WIB I - Melatih pasien untuk
ROM
gerak pasif
- Kekuatan otot
- Mengukur kekuatan otot
pasien
pasien

1 4
1 4

- Pasien merasa
- Mengatur tempat tidur
20.00 WIB I nyaman
pasien berketinggan
rendah

- Membantu pasien untuk - Pasien merasa

20.15 WIB I duduk di sisi tempat nyaman
tidur

- Menerima operan jaga DS : -

21.00 WIB I, II, dengan dinas siang DO :
III - Mengobservasi KU dan - TD : 180/100 mmHg
TTV pasien - N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit

- S : 37,2 0C

- Menganjurkan pasien DS : Pasien mengatakan

22.00 WIB I, II, untuk istirahat akan istirahat
III
 DO : Pasien terlihat
dapat beristirahat

15 I, II,
November
2017 III
- Operan jaga DS : -
07.00 WIB
- Mengobservasi KU DO :
dan TTV pasien - TD : 170/90 mmHg
- Mendorong pasien - N : 90 x/menit
untuk berkomunikasi - RR : 20 x/menit
secara perlahan - S : 36,9 0C

- Membatu menyekah
08.15 WIB III - Pasien tampak
pasien
bersih, rapi dan
- Membantu pasien
segar
memakaikan baju dan
berdandan

- Injeksi citicolin 500 mg,

- Terapi masuk via IV
10.00 WIB I, II, mecobalamin 1 gram,
III ranitidin 1 gram,
ceftriaxone 1 gram

- Melatih pasien untuk - Pasien dilakukan

11.00 WIB I gerak pasif ROM
- Mengukur kekuatan otot - Kekuatan otot
pasien pasien

1 4
1 4
13.00 WIB I, II, - Menganjurkan pasien DS : Pasien mengatakan
III untuk istirahat akan istirahat
DO : Pasien terlihat
dapat beristirahat

14.00 WIB I, II, - Menerima operan jaga DS : -

III dengan dinas pagi DO :

- Mengobservasi KU dan - TD : 160/80 mmHg
TTV pasien - N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit

- S : 36,8 0C

- Melatih pasien untuk

15.00 WIB I - Pasien dilakukan
gerak pasif
ROM
- Mengukur kekuatan otot
- Kekuatan otot
pasien
pasien

1 4
1 4

- Membatu menyekah
15.30 WIB III - Pasien tampak
pasien
bersih, rapi dan
- Membantu pasien
segar
memakaikan baju dan
berdandan

- Injeksi citicolin 500

- Terapi masuk via IV
16.00 WIB I, II, mg, ranitidin 1 gram,
III ceftriaxone 1 gram
- Obat aspilet 80 mg - Terapi masuk per
oral
19.30 WIB I - Melatih pasien untuk - Pasien dilakukan
gerak pasif ROM
- Mengukur kekuatan otot - Kekuatan otot
pasien pasien

1 4
1 4

20.00 WIB I - Mengatur tempat tidur - Pasien merasa

pasien berketinggan nyaman
rendah

- Membantu pasien untuk - Pasien merasa

20.15 WIB I
duduk di sisi tempat nyaman
tidur

- Menerima operan jaga

DS : -
21.00 WIB I, II, dengan dinas siang
DO :
III - Mengobservasi KU dan
- TD : 180/100 mmHg
TTV pasien
- N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit

- S : 37,2 0C
Menganjurkan pasien
22.00 WIB I, II, untuk istirahat DS : Pasien mengatakan

III akan istirahat

DO : Pasien terlihat
dapat beristirahat
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam Dx Catatan perkembangan Paraf

S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
belum bisa berjalan, tangan dan kaki bagian
kanan sulit di gerakan
O : Pasien mengalami kelemahan ekstremitas
13 November I
atas dan bawah bagian kanan
2017
A : Masalah hambatan berjalan belum teratasi
Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Keseimbangan 2 4 2
Koordinasi 2 4 2
Gerak sendi 2 4 2
Bergerak 2 4 2
dengan mudah

P : Lanjutkan Intervensi
- Pakaikan baju yang tidak menghambat
pergerakan sendi

- Lakukan ROM pasif

- Berikan tepat waktu injeksi citicolin 2 x 500

mg/hari, mecobalamin 1 x 1 gram/hari,
ranitidin 2 x 1 gram/hari, ceftriaxone 2 x 1
gram/hari

- Berikan tepat waktu obat per oral aspilet 1

II x 80 mg/hari

S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih

mengalami kesulitan bicara

O : Pasien terlihat kurang jelas saat bicara dan

pelo
 A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Menggunakan 2 4 2
bahasa lisan :
vokal
Kejelasan bicara 2 4 2
P : Lanjutkan Intervensi
- Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan
- Dengarkan dengan penuh perhatian
S:-
III
O : Pasien hanya dapat beraktivitas di tempat
tidur dan dibantu oleh keluarga
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Ambulasi
A : Masalah intoleran aktivitas belum teratasi

Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir

Makan 2 4 2
Berpakaian 2 4 2
Ke toilet 2 4 2
Mandi 2 4 2
Berjalan 2 4 2
berpindah 2 4 2
 P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kebutuhan klien untuk perawatan
diri

- Monitor kebutuhan pasien terkait dengan

alat-alat kebersihan diri, berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan

- Berikan bantuan sampai pasien mampu

melakukan perawatan diri mandiri

- Ajarkan klien/keluarga untuk mendukung

kemandirian dengan membantu hanya jika

14 November pasien tak mampu melakukannya

2017
I
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
belum bisa berjalan, tangan dan kaki bagian
kanan sulit di gerakan
O : Pasien terlihat susah menggerakan
ekstremitas atas dan bawah bagian kanan
A : Masalah hambatan berjalan belum teratasi
Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Keseimbangan 2 4 2
Koordinasi 2 4 2
Gerak sendi 2 4 2
Bergerak 2 4 2
dengan mudah
P : Lanjutkan Intervensi
- Pakaikan baju yang tidak menghambat
pergerakan sendi

- Lakukan ROM pasif

 - Berikan tepat waktu injeksi citicolin 2 x 500
mg/hari, mecobalamin 1 x 1 gram/hari,
ranitidin 2 x 1 gram/hari, ceftriaxone 2 x 1
gram

- Berikan tepat waktu obat per oral aspilet 1

x 80 mg/hari

II S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih

mengalami kesulitan bicara
O : Pasien terlihat kurang jelas saat bicara dan
pelo
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Menggunakan 2 4 2
bahasa lisan :
vokal
Kejelasan bicara 2 4 2
P : Lanjutkan Intervensi
- Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan
- Dengarkan dengan penuh perhatian
III S:-
O : Pasien hanya dapat beraktivitas di tempat
tidur dan dibantu oleh keluarga
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
 Ambulasi
A : Masalah intoleran aktivitas belum teratasi
Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Makan 2 4 2
Berpakaian 2 4 2
Ke toilet 2 4 2
Mandi 2 4 2
Berjalan 2 4 2
berpindah 2 4 2
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kebutuhan klien untuk perawatan
diri

- Monitor kebutuhan pasien terkait dengan

alat-alat kebersihan diri, berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan

- Berikan bantuan sampai pasien mampu

melakukan perawatan diri mandiri

- Ajarkan klien/keluarga untuk mendukung

kemandirian dengan membantu hanya jika
15 November pasien tak mampu melakukannya
2017

I S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih

belum bisa berjalan, tangan dan kaki bagian
kanan sulit di gerakan
O : Pasien masih terlihat susah menggerakan
ekstremitas atas dan bawah bagian kanan
A : Masalah hambatan berjalan belum teratasi
 Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Keseimbangan 2 4 3
Koordinasi 2 4 2
Gerak sendi 2 4 3
Bergerak 2 4 2
dengan mudah
P : Lanjutkan Intervensi
- Pakaikan baju yang tidak menghambat
pergerakan sendi

- Lakukan ROM pasif

- Berikan tepat waktu injeksi citicolin 2 x 500

mg/hari, mecobalamin 1 x 1 gram/hari,
ranitidin 2 x 1 gram/hari, ceftriaxone 2 x 1
gram

- Berikan tepat waktu obat per oral aspilet 1

x 80 mg/hari
II
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
mengalami kesulitan bicara
O : Pasien terlihat kurang jelas saat bicara dan
pelo
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir
Menggunakan 2 4 2
bahasa lisan :
vokal
Kejelasan bicara 2 4 2
 P : Lanjutkan Intervensi
- Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan
- Dengarkan dengan penuh perhatian
S:-
III
O : Pasien hanya dapat beraktivitas di tempat
tidur dan dibantu oleh keluarga
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Ambulasi
A : Masalah intoleran aktivitas belum teratasi

Kriteria hasil Awal Tujuan Akhir

Makan 2 4 2
Berpakaian 2 4 2
Ke toilet 2 4 2
Mandi 2 4 2
Berjalan 2 4 2
berpindah 2 4 2

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor kebutuhan klien untuk perawatan
diri

- Monitor kebutuhan pasien terkait dengan

alat-alat kebersihan diri, berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan
- Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri

- Ajarkan klien/keluarga untuk mendukung

kemandirian dengan membantu hanya jika
pasien tak mampu melakukannya