KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 12 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 814.3 / - UPT TK , SD/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WILSON FISHER S.Pd.M.Si.

Nip. : 196102131989031009
Pangkat/gol. Ruang : Penata, III/d
Jabatan : Kepala UPT TK dan SD Kecamatan Margaasih Kabupaten
Bandung.
Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya bahwa pegawai Negeri Sipil ;

Nama : MOKHAMAD MAMUN SPdI

N I P. : 19571104197803 1 005
Pangkat/gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SDN Hegarmanah 01 UPT TK.SD.dan Non Formal Kec. Margaasih
Kab. Bandung

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Margaasih, Februari 2017

KEPALA UPTD TK,SD.dan Non Formal

KECAMATAN MARGAASIH

WILSON FISHER S.Pd.M.Si.

NIP. 196103131989031009
 LAMPIRAN I-P : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : MOKHAMAD MAMUN SPdI

2. NIP : 19571104197803 1 005
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 01 Nopember 1957
4. Pangkat/Gol ruang/T.m.t : Pembina, IV/a
5. Jabatan/Tempat Bekerja : Guru SD. Hegarmanah 01 UPT TK. SD dan Non Formal Kec. Margaasih
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Kawin

Dari Tanggal Gol

No. Riwayat Pekerjaan Instansi Induk Ket.
S/d Tanggal Ruang
1. Sk. Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS ) 01-03-1978 II/a Gubernur Kepda TK. I Jawa Barat
2. Sk. Pegawai Negeri Sipil (PNS ) 01-11-1979 II/a Gubernur Kepda TK. I Jawa Barat
3. Sk. Kenaikan Pangkat 01-10-1981 II/b Gubernur Kepda TK. I Jawa Barat
4. Sk. Kenaikan Pangkat 01-10-1985 II/c BAKN
5. Sk. Kenaikan Pangkat 01-10-1989 II/d BAKN
6. Sk. Kenaikan Pangkat 01-04-1993 III/a BAKN
7. Sk. Kenaikan Pangkat 01-10-1995 III/b BKN
8. Sk. Kenaikan Pangkat 01-10-1997 III/c BAKN
9. Sk. Kenaikan Pangkat 01-10-2000 III/d Bupati Bandung
10. Sk. Kenaikan Pangkat 01-10-2002 IV/a Bupati Bandung

Margaasih, 15 Febuari 2017

Kepala UPTD TK dan SD. Kec. Margaasih
Kabupaten Bandung

WILSON FISHER S.Pd. M.Si.

Nip. 1961021319890310
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/3/1980
NO.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : MOKHAMAD MAMUN SPdI

NIP/KARPEG
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI
UNIT ORGANISASI
: 1957 1104 197803 1 005
: -
: Bandung, 04-01-1957
: Pembina, IV/a
: SD. Hegarmanah 01 UPT TK. SD.dan Non Formal
Kec. Margaasih Kab. Bandung

ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Babakan Utama No 132 RT. 004 RW. 013 Keluaraha Utama

Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi

SUSUNAN KELUARGA

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL

NO. NAMA KET.
KELUAGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
1. Mokhamad mamun SPdI Kep.Keluarga 04-11-1957 Pegawai Negeri 28-06-1986

2. N.Elah Laelasari Istri 21-01-1966 Mengurus rumah

. Tangga

Disahkan oleh : Bandung, 16 februari 2017

C AMAT CIMAHI SELATAN P N S.

_________________ MOKHAMAD MAMUN SPd

NIP. NIP.19570411197803 1 005

1. Tulis nama Istri /suami/anak/anak kandung/anak tiri /

Anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
2. Tulislah pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak
SURAT PERMINTAAN PENSIUN Margaasih, 16 Februari 2017

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Bandung.

di-
Soreang
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : MOKHAMAD MAMUN SPdI
Nip. : 1957 1104 197803 1 005
b. Nomor seri Karpeg :
c. Pangkat dan golongan ruang : Pembina IV/a
d. Unit Organisasi : SDN. Hegarmanah 01 Kecamatan Margaasih

Alamat Rumah Sekarang : Babakan Utama No 132 RT. 004 RW. 013 Keluaraha Utama

Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi

e. Alamat Rumah sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai pegawai Negeri Sipil dengan hak mendapat
pensiun terhitung mulai akhir bulan : 0-11-2017

Karena : Batas usia pensiun

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Photo copy Karpeg yang dilegalisir
b. Photo Copy surat nikah yang dilegalisir oleh Kantor Urusan Agama
c. Daftar susunan keluarga yang dilegalisir oleh Camat setempat
d. Photo copy akte /surat kenal lahir anak
e. Surat keterangan masa kerja sebelum menjadi PNS
f. Photo Copy serat keputusan tentang pengangkatan yang pertama sebagai PNS dan penetapan pangkat/gaji
pokok terakhir
g. 7 lembar pas photo terbaru ukuran 4x6
h. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat
i. DP 3 dua tahun terakhir
j. Daftar riwayat pekerjaan
k. Photo copy KTP
l. Photo Copy Kartu Keluarga
m. Photo Copy karis karsu
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas /cuti awal bulan
:.s/d../tidak akan menjalankan tugas
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

MOKHAMAD MAMUN SPdI

Nip. 1957 1104 197803 1 005

1. Tulislah alasan permintaan berhenti dengan hormat

Umpamanya karena mencapai batas usia pensiun.
2. Coret yang tidak perlu.