40

BAB III

STATUS PASIEN DAN FOLLOW-UP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M. Reihan
Umur : 3 tahun
Berat badan : 9 kg
Tinggi badan : - cm
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama ayah/ibu : Yohan Ahmad / Pitri Yani
Pekerjaan ayah/ibu :-
Alamat : desa Kumantan
Agama : Islam
No. RM : 105770

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

a. Keluhan utama :
Demam
b. Riwayat penyakit sekarang :
Seorang anak datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu, demam
naik turun. Batuk berdahak (+) dan pilek (+) 3 bulan, mual (+),
muntah (+), BAK normal, BAB normal.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Kelainan jantung
d. Riwayat penyakit keluarga :
-
e. Riwayat pengobatan :
-
f. Riwayat Imunisasi :
Tidak ada data

40
 41

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Sedang
b. Vital sign :
Tekanan darah : tidak ada data
Frekuensi nadi : 98 kali/menit
Frekuensi nafas : 40 kali/menit
Suhu : 38,1 oC
c. Status gizi :
Berat badan : 9 kg
Tinggi badan : - cm
Umur : 3 tahun

Kesan : gizi buruk

41
 42

d. Status generalisata :

Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Cekung (-), sklera ikterik (-), conjungtiva anemis (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk normal, sekret pada liang telinga (-), darah (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : Mukosa bibir kering, pucat (-), sianosis (-), Lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Thorax (pulmo) :
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki basah (+/+), Wheezing
(-/-)
Thorax (cor)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, ictus cordis kuat angkat, thrill tidak ada
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Turgor kulit abdomen baik, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Timpani pada kuadran abdomen
Ekstremitas :
- Superior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

42
 43

- Inferior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
21 Desember 2016
Hemoglobin 10,9 gr%
Leukosit 15.800 mm3
Hematokrit 30,8 %
Trombosit 552.000 mm3
V. DIAGNOSIS KERJA
- suspect bronkopneumonia
- Penyakit jantung bawaan (VSD)
VI. USUL PEMERIKSAAN
- Rontgent
VII.PENATALAKSANAAN
Etiologi Ceftriaxone 2x225 mg
Simptomatik - Paracetamol syr 3xcth 1
- Ambroxol syr 2xcth
- Proris supp 1
Suportif - O2 2-4 lpm
- Ivfd RL 10 tpm (mikro)

VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad malam
- Quo ad fungsionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : ad malam

Follow up
Kamis, 22-12-2017
S/ - Demam
- Batuk berdahak
- Pilek

43
 44

- Mual dan muntah

- Sesak
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 68x/menit
Suhu : 37,8oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Mulut : mukosa bibir basah
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Hidung : pernapasan cuping hidung tidak ada
Thorax : Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
Abdomen : bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia
P/ - Ivfd kaen 1b 30 tts/i/mikro
- Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
- Inj. Gentamycin 45 mg/12 jam
- Ambroxol 3xcth 1
- Paracetamol 3xcth 1
- Furosemid 2x9 mg
- Spironolakton 2x6,25

44
 45

Jumat 23-12-2016
S/ - Batuk berdahak
- Demam
- Muntah
- Sesak
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 104x/menit
Pernapasan : 56x/menit
Suhu : 39oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa bibir basah
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thorax : Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
Abdomen : bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia
- Morbili
P/ - Lanjut
Sabtu, 24-12-2016
S/ - Batuk berdahak
- Demam malam

45
 46

- Menggigil
- Bintik merah diseluruh tubuh
- Sesak
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 104x/menit
Pernapasan : 56x/menit
Suhu : 39oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa basah, bibir sedikit kering, tonsil : T1-
T1
Thorax Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
: Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
Abdomen thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
: bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia
- Morbili
P/ - Lanjut
Minggu, 25-12-2016
S/ - Batuk berdahak
- Demam naik turun
- Bintik merah diseluruh tubuh

46
 47

- Sesak
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,8oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa basah, bibir sedikit kering, tonsil : T1-
T1
Thorax Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
: Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
Abdomen thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
: bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia
- Morbili
P/ - Lanjut
Senin, 26-12-2016
S/ - Batuk berdahak
- Demam tidak ada
- Bintik merah diseluruh tubuh
- Sesak
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang

47
 48

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Suhu : 36,2oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa basah, bibir sedikit kering, tonsil : T1-
T1
Thorax Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
: Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
Abdomen thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
: bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia
- Morbili
P/ - Lanjut
Selasa, 27-12-2016
S/ - Batuk berdahak
- Demam tidak ada
- Bintik merah diseluruh tubuh
- Sesak bila berjalan
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 136x/menit

48
 49

Pernapasan : 32x/menit
Suhu : 36,6oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa basah, bibir sedikit kering, tonsil : T1-
T1
Thorax Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
: Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
Abdomen thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
: bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia
- Morbili
P/ - Ivfd kaen 1b 30 tts/i/mikro
- Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
- Inj. Gentamycin 45 mg/12 jam
- Puyer Ambroxol 2xp 1
- Paracetamol 3xcth 1
- Furosemid 2x9 mg
- Spironolakton 2x6,25
Rabu, 28-12-2016
S/ - Batuk berdahak
- Demam tidak ada
- Muntah malam hari 1x

49
 50

- Bintik merah diseluruh tubuh

- Sesak
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 138x/menit
Pernapasan : 26x/menit
Suhu : 36,5oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa basah, bibir sedikit kering, tonsil : T1-
T1
Thorax Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
: Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis kuat angkat
Abdomen thrill tidak ada, suara tambahan tidak ada
: bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia
- Morbili
P/ - Ivfd kaen 1b 30 tts/i/mikro
- Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
- Inj. Gentamycin 45 mg/12 jam
- Inj. Furosemid 9mg/8 jam
- Puyer Ambroxol 2xp 1
- Paracetamol 3xcth 1

50
 51

- Furosemid puyer
- Spironolakton 2x6,25
- Fisioterapi
Kamis, 29-12-2016
S/ - Batuk berdahak
- Demam tidak ada
- Sesak
- Berjalan sempoyongan
- Muntah 1x berisi makanan yang dimakan
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 36x/menit
Suhu : 36,5oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa basah, bibir sedikit kering, tonsil : T1-
T1
Thorax Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
: Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
Abdomen thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
: bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)
- Bronkopneumonia perbaikan

51
 52

- Morbili stadium konvalensi

P/ - Ivfd kaen 1b 30 tts/i/mikro
- Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
- Inj. Gentamycin 45 mg/12 jam
- Puyer Ambroxol 2xp 1
- Spironolaktam 2x6,25
Jumat, 30-12-2016
S/ - Batuk berdahak sudah berkurang
- Demam tidak ada
- Sesak ketika berjalan berkurang
O/ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 103x/menit
Pernapasan : 34x/menit
Suhu : 36,6oC
Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa basah, bibir sedikit kering, tonsil : T1-
T1
Thorax Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
: Pulmo : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : suara napas ronki basah dikedua
lapangan paru di basal paru
Cor : ictus cordis tidak terliat, ictus cordis kuat angkat
Abdomen thrill tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
: bentuk datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/ - Penyakit jantung bawaan (VSD)

52
 53

- Bronkopneumonia
- Morbili stadium konvalensi
P/ Pasien berobat jalan
- Furosemid 2x9 mg
- Spironolaktam 2x6,25
- Puyer ambroxol 3xp 1

53