Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Hal : Cuti Tahunan Jember, 8 Mei 2017


Kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember

Yang Bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Dyah Aristatnti
NIP : 19710417 199103 2 008
Jabatan : Bidan Koordinator
Satuan Organisasi : Puskesmas Jember Kidul

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 10 Mei 2017 dan
tanggal 13 Mei 2017 selama 3 hari. Untuk acara di Yogyakarta dan Pekalongan, Pernikahan Saudara di
jl. Jerbeng kembang No. I RT 01 RW 01 Kec. Karangkakap Kab. Pekalongan .
Selama menjalani cuti alamat saya adalah di Yogya. No. HP 081 336 040 888.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Dyah Aristatnti

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Cuti yang telah diambil tahun yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : 3 HARI
2. Cuti Besar : HARI
3. Cuti Sakit : HARI
dr. Apsari
4. Cuti Persalinan : HARI
NIP. 19610416 198902 2 003
5. Cuti Karena Alasan Penting : HARI
6. Cuti Yang ke : HARI
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
7. Keterangan Lain-lain : HARI
MEMBER CUTI

Pengganti cuti
dr.SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes
Pembina Tingkat I
Citra Indah Santi NIP. 19680206 199603 2 004
LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Jember, 03 Agustus 2016


Hal : Cuti Tahunan Kepada
Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Di
JEMBER

Yang Bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Sri Rahayu
NIP : 19650215 199102 2 003
Pangkat/ Gol/ Ruang : Penata/ III-B
Jabatan : Pengelola barang
Satuan Organisasi : Puskesmas Jember Kidul

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 05-08-2016 sampai
dengan tanggal 06-08-2016 (2hari).
Selama menjalani cuti alamat saya adalah di Jl. Slamet Riyadi, Baratan, Hp: 082301397880
(menikahkan anak).
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sri Rahayu
NIP. 19650215 199102 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Cuti yang telah diambil tahun yang bersangkutan:
8. Cuti Tahunan : 2 HARI
9. Cuti Besar : HARI
10. Cuti Sakit : HARI
dr. Apsari
11. Cuti Persalinan : HARI
NIP. 19610416 198902 2 003
12. Cuti Karena Alasan Penting : HARI
13. Cuti Yang ke : 1 HARI
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
14. Keterangan Lain-lain : HARI
MEMBER CUTI
Pengganti Cuti

dr. BAMBANG SUWARTONO, MM


Pembina Utama Muda
Nurul Rahman
NIP. 19570202 198211 1 002
NIP. 19600816 198512 1 001
LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Jember, 29 Maret 2016


Hal : Cuti Tahunan Kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember

Yang Bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Achmad Rusbandi
NIP : 19630509 200701 1 007
Pangkat/ Gol/ Ruang : Pengatur / II-C
Jabatan : Fungsional Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Jember Kidul

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 31-03-2016 sampai
dengan tanggal 02-04-2016 selama tiga hari untuk menghadiri pernikahan keluarga.
Selama menjalani cuti alamat saya adalah di Komplek POMAD, Jakarta No. Hp: 081336884600.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Sebagai pengganti selama saya menjalan cuti Hormat Saya,

Sutiman Achmad Rusbandi


NIP. 19640410 199102 1 002 NIP. 19630509 200701 1 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Cuti yang telah diambil tahun yang bersangkutan:
15. Cuti Tahunan : 3 HARI
16. Cuti Besar : HARI
17. Cuti Sakit : HARI
dr. Apsari
18. Cuti Persalinan : HARI
NIP. 19610416 198902 2 003
19. Cuti Karena Alasan Penting : HARI
20. Cuti Yang ke : 1 HARI
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
21. Keterangan Lain-lain : HARI
MEMBER CUTI
Pengganti Cuti

dr. BAMBANG SUWARTONO, MM


Pembina Utama Muda
Sutiman
NIP. 19570202 198211 1 002
NIP. 196440410 199102 1 002