PENGKAJIAN

I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nomor Rekam Medis : 16022653

2. Tanggal masuk RS : 19 Mei 2016

3. Nama Klien : An. N

4. Nama Panggilan : Nur

5. Tanggal lahir : 17 September 2002

6. Umur : 13 tahun

7. Jenis kelamin : laki-laki

8. Agama : islam

9. Pendidikan : SMP

10. Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

11. Bahasa yang dimengerti : Indonesia

12. Diagnosa Medis : Post Laparatomi atas indikasi susp.

Apendisitis perforasi

B. Identitas Orang Tua/Wali

1. Ayah

Nama : Tn. G

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : Tamat SMA

 Alamat : Purwakarta

2. Ibu

Nama : Ny. D

Umur : 49 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SD

Alamat : Purwakarta

C. Identitas Saudara Kandung

An. N merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara.

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Ibu pasien mengatakan perut kanan bawah sakit

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Riwayat Keluhan Utama

1. Kapan waktu timbulnya keluhan: ibu pasien mengatakan tanggal

19 Mei 2016

2. Bagaimana awal munculnya keluhan : ibu pasien mengatakan

awalnya pasien menjerit nyeri pada perut kanan bawah, disertai

demam dan menggigil kemudian pasien dibawa ke rumah sakit

terdekat daerah Purwakarta.

 3. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: ibu pasien

membawa pasien ke rumah sakit terdekat.

4. Keadaan penyakit saat ini (apakah sudah membaik atau tetap

sama dengan sebelumnya): keadaan An. N sekarang sudah

membaik, hanya nyeri bagian luka operasi.

B. Keluhan lain yang menyertai

Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain yang menyertai.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Prenatal

1. Kapan mulai perawatan/control selama hamil : ibu pasien

mengatakan pada bulan ke 6 masa kehamilan.

2. Keluhan ibu selama hamil (perdarahan, demam, mual, muntah,

dll) : ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan selama kehamilan.

3. Apakah pernah dirawat selama hamil ? pibu pasien mengatakan

tidak pernah dirawat.

4. Apakah pernah terkena radiasi (sinar X,dll) selama hamil ? ibu

pasien mengatakan tidak.

5. Bagaimana pola makan selama hamil : ibu pasien mengatakan

pola makan saat hamil baik.

6. Golongan darah ayah dan ibu : ibu pasien mengatakan lupa

golongan darahnya.
 B. Natal

1. Tempat melahirkan (RS, klinik, rumah, dukun) : ibu pasien

mengatakan di rumah dibantu oleh dukun.

2. Lama dan jenis persalinan ? adakah kesulitan : ibu pasien

mengatakan persalinan pervagina dan tidak mengalami kesulitan.

3. Penolong persalinan : ibu pasien mengatakan dukun beranak.

4. Cara memudahkan persalinan (obat penghilang rasa sakit) : ibu

pasien mengatakan tidak menggunakan obat penghilang rasa

nyeri.

5. Komplikasi waktu lahir : ibu pasien mengatakan tidak ada

komplikasi saat lahir.

V. RIWAYAT IMUNISASI

Ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan imunisasi lengkap.

VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan :

a. Saat lahir : ibu pasien mengatakan lupa

b. Saat pengkajian : 42 kg

2. Tinggi badan :

a. saat lahir : ibu pasien mengatakan lupa

b. saat pengkajian : 156

3. Waktu tumbuh dan tanggalnya gigi : ibu pasien mengatakan lupa

 B. Perkembangan Tiap Tahap Usia Anak (dapat melakukan diusia

berapa)

1. Berguling

2. Duduk

3. Merangkak tidak terjadi (ibu pasien lupa)

4. Berdiri

5. Berjalan

VII. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian ASI

1. pertama kali disusui : ibu pasien mnegatakan saat lahir langsung

diberikan ASI

2. cara pemberian : ibu pasien mnegatakan setiap menangis

3. lama pemberian : 1 tahun

B. Pemberian makanan tambahan

1. Pertama kali diberi usia : 7 bulan

2. Jenis : bubur saring

VIII. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh selama ini: An. N tinggal di asrama terpisah dengan

ibunya.

b. Hubungan anak dengan anggota keluarga: ibu pasien mengatakan baik

c. Hubungan anak dengan teman sebaya: baik

 d. Pembawaan anak secara umum: pendiam

IX. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi: ibu pasien mengatakan cukup memenuhi kebutuhan.

b. Lingkungan rumah (jelaskan kondisi lingkungan rumah dan

pengaruhnya terhadap kesehatan anak): ibu pasien mengatakan An. N

tinggal di asrama yang dalam kondisi bersih dan terawatt.

c. Penyakit keluarga: ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit dalam

keluarganya.

X. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

A. Keluhan klien saat pengkajian: pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi.

B. Pola kegiatan sehari-hari

No Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi :
a. Pola makan Teratur Teratur
b. Jenis makanan Nasi + lauk Bubur
c. Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
d. Jumlah 1 porsi 1 porsi
e. Nafsu makan Baik Baik
f. Makanan yang disukai Yang pedis -
g. Makanan pantangan - -
h. Keluhan
Cairan :
2 a. Jenis minuman Air mineral Air mineral
 b. Frekuensi 7-8 kali/hari 5-6 kali/hari
c. Jumlah 1500 ml/hari
d. Minuman yang disukai
e. Minuman pantangan
f. Keluhan
Pola Eliminasi :
3 a. BAK :
1) Frekuensi
2) Waktu
3) Jumlah
4) Warna
5) Keluhan
b. BAB :
1) Frekuensi
2) Waktu
3) Jumlah
4) Konsistensi
5) Warna
6) Keluhan
4 Pola istirahat dan tidur :
a. Waktu tidur :
1) Siang
2) Malam
b. Kebiasaan sebelum tidur
c. Kesulitan tidur
5 Personal Hygiene
a. Mandi
b. Keramas
c. Sikat gigi

C. Pola hubungan/interaksi sosial

D. Keadaan psikologis selama sakit

1. Pemahaman anak tentang penyakit :

2. Perasaan anak terhadap status kesehatan :

3. Mekanisme koping yang dilakukan anak :

4. Harapan anak tentang penyakitnya :

E. Kegiatan keagamaan

1. Keyakinan terhadap kepercayaan :

2. Ibadah :

3. Pandangan klien tentang hubungan antara penyakit yang diderita

dengan kepercayaannya :

F. Reaksi hospitalisasi

1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

a. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS

b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya..tidak.

c. Bagaimana perasaan orang tua saat ini :

cemas.takut.khawatir..biasa

d. Apakah orang tua akan selalu mengunjungi : ya.kadang-

kadangtidak

e. Siapa yang akan tinggal dengan anak :

ayahibukakaklain-lain

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

a. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS :

 b. Menurutmu apa penyebab kamu sakit :

c. Apakah dokter menceritakan keadaanmu :

d. Bagaimana rasanya dirawat di RS :

bosan.takutsenang.lain-lain

XI. PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN

1. Pengamatan secara umum

a. Keadaan Umum :

b. Tingkat kesadaran :

c. Ekspresi wajah :

d. Keadaan postur tubuh :

2. Pengukuran tanda-tanda vital

a. Tekanan darah :

b. Frekuensi nadi :

c. Pernapasan :

d. Suhu tubuh :

e. Respon nyeri :

3. Pengukuran antropometri

a. Tinggi badan :

b. Berat badan :

c. Lingkar kepala :

d. Lingkar dada :
 e. Lingkar perut :

f. Lingkar lengan atas :

g. Status gizi :

4. Pemeriksaan fisik

a. Kulit

1) Inspeksi

a) Perubahan pada kulit :

b) Keadaan kulit :

c) Kelainan pada kulit :

d) Keadaan kuku :

e) Warna kulit :

2) Palpasi

a) Suhu kulit :

b) Turgor kulit :

b. Kepala

1) Inspeksi

a) Bentuk :

b) Warna rambut :

c) Keadaan rambut :

d) Pergerakan kepala :

2) Palpasi

a) Massa :

b) Nyeri tekan :
 c) Tekstur rambut :

c. Mata

1) Inspeksi

a) Struktur luar :

b) Bentuk bola mata :

c) Pergerakan bola mata :

d) Tekanan bola mata :

e) Konjungtiva :

f) Sclera :

g) Pupil :

h) Diameter pupil :

i) Refleks cahaya :

j) Ketajaman penglihatan :

d. Telinga

1) Inspeksi

a) Struktur luar :

b) Bagian dalam :

c) Perdarahan :

d) Sekret :

e) Fungsi pendengaran :

2) Palpasi

a) Nyeri tekan :

e. Hidung
 1) Inspeksi

a) Struktur luar :

b) Bentuk :

c) Bagian dalam :

d) Perdarahan :

e) Sekret :

f) Fungsi penciuman :

f. Mulut dan faring

1) Inspeksi

a) Keadaan bibir :

b) Keadaan gigi dan gusi :

c) Keadaan mukosa mulut :

d) Keadaan lidah :

e) Fungsi menelan :

g. Leher

1) Inspeksi

a) Keadaan leher :

b) Kesimetrisan :

c) Adanya kaku kuduk :

d) Pembesaran kelenjar limfe :

e) Peningkatan vena jugularis :

f) Pergerakan leher :

2) Palpasi
 a) Nyeri tekan :

b) Masaa :

h. Dada

1) Inspeksi

a) Bentuk (simetris/tidak) :

b) Pergerakan dada :

c) Retraksi otot pernapasan :

d) Luka/cacat/kelainan :

i. Payudara

j. Paru-paru

1) Palpasi :

2) Perkusi :

3) Auskultasi :

k. Jantung

1) Palpasi :

2) Perkusi :

3) Auskultasi :

l. Abdomen

1) Palpasi :

2) Perkusi :

3) Auskultasi :

m. Genetalia

n. Anus dan rectum

o. Musculoskeletal

1) Kemampuan pergerakkan sendi :

2) Kekuatan otot :

3) Edema :

4) Dekubitus :

5) Luka :

6) Kontraktur :

7) Parese :

8) Plegi :

p. Neurologi

q. Ektremitas

1) Ekstremitas atas

a) Bentuk dan ukuran :

b) Keadaan kulit :

c) Pergerakan :

d) Kelainan pada kulit :

e) Refleks :

2) Ekstremitas bawah

a) Bentuk dan ukuran :

b) Keadaan kulit :

c) Pergerakan :

d) Kelainan pada kulit :

e) Refleks :
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

XIII. INFORMASI LAIN