DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT – 021

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN
PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK MENGGUNAKAN 25 Juni 2015
DENVER II
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 00
KEPERAWATAN ANAK

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Bobot Nilai
No Aspek Penilaian
Skor 0 1 2
1 Pengertian 3
a. DDST adalah salah satu metode screening terhadap
kelainan perkembangan anak. Tes ini bukanlah tes
diagnostik atau tes IQ. (Soetjiningsih, 1998).
b. DDST adalah sebuah metode pengkajian yang
digunakan secara luas untuk menilai kemajuan
perkembangan usia 0-6 tahun. DDST di gunakan untuk
mendetaksi adanya masalah dalam perkembangan anak
yang berat dan sebagai metode yang cepat untuk
mengidentifikasi anak yang memerlukan evaluasi lebih
lanjut
2 Tujuan 2
DDST digunakan untuk menaksir perkembangan personal
sosial, motorik halus, bahasa dan motorik kasar pada anak
umur 1 bulan sampai 6 tahun.
3 Sektor yang di kaji 4
a. Sektor personal sosial adalah penyesuaian diri di
masyarakat dan kebutuhan pribadi
b. Sektor motorik halus yaitu koordinasi tangan kemampuan
memainkan dan menggunakan benda-benda kecil serta
pemecahan masalah
c. Sektor bahasa adalah mendengar,mengerti menggunakan
bahasa
d. Sektor motorik kasar adalah duduk,berjalan,dan
melakukan gerakan otot besar lainnya.
4 Kelengkapan alat 3
a. Format penialian Denver II
b. Kotak berisi alat-alat bantu tes
- Benang wol
- Icik –icik dengan gagang kecil
- Boneka kecil dengan botol susu
- Kubus warna merah,kuning ,hijau dan biru
- Botol kecil berwarna bening
- Manik – manik dan lonceng kecil
- Bola tenis
- Pensil merah dan kertas folio
- Alat tambahan misalnya : meja , kursi kecil 3 buah
5 Tahap Pra Interaksi 3
 a. Melakukan kontrak waktu
b. Menyiapkan alat termasuk mengisi data pemeriksa dank
lien/pasien pada form. Penilaian Denver II
c. Mencuci tangan
6 Tahap Orientasi 4
a. Memberikan salam kepada pasien dan menyapa nama
pasien
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
c. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum
kegiatan dilakukan
d. Mempersiapkan lingkungan tempat pemeriksaan
7 Tahap Kerja 6
a. Memberi petunjuk pada klien/pasien cara melakukan tes,
kemudian meminta klien/pasien untuk melakukannya
b. Melakukan tes mulai dari item yang paling mudah
c. Melakukan tes secara urut dari item yang menggunakan
sedikit energy
d. Memberi pujian pada anak bila dapat melakukan tes
e. Menuliskan skor pada form. Denver II setiap satu tindakan
tes
f. Menyimpulkan hasil tes setelah menyelesaikan tindakan
tes
8 Tahap Terminasi 5
a. Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan
b. Berpamitan dengan pasien/klien
c. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
d. Mencuci tangan
e. Mencatat kegiatan dalam lembar yang disediakan
Total

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna

Nilai Akhir : Bobot Skor x Nilai

3.0
 DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT – 020

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN
TERAPI BERMAIN 25 Juni 2015
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 00
KEPERAWATAN ANAK

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Bobot Nilai
No Aspek Penilaian
Skor 0 1 2
1 Pengertian 3
c. Cara alamiah bagi anak untuk mengungkapkan konflik
dirinya yang tidak disadari (Wong: 1991)
d. Bermain merupakan kegiatan yang dilakukan untuk
kesenangan yang ditimbulkannya tanpa
mempertimbangkan hasil akhirnya (Hurlock: 1978)
e. Kegiatan yang dilakukan sesuai dengan keinginan dalam
mengatasi konflik dari dalam dirinya yang tidak disadari
serta dengan keinginan sendiri ubtuk memperoleh
kesenangan (Roster: 1987)
2 Tujuan 6
a. Meminimalisir tindakan perawatan yang traumatis
b. Mengurangi kecemasan
c. Membantu mempercepat penyembuhan
d. Sebagai fasilitas komunikasi
e. Persiapan untuk hospitalisasi atau surgery
f. Sarana untuk mengekspresikan perasaan
3 Kelengkapan alat 2
c. Rancangan program bermain yang lengkap dan sistematis
d. Alat bermain sesuai dengan umur/jenis kelamin dan
tujuan
4 Tahap Pra Interaksi 4
d. Melakukan kontrak waktu dengan anak dan keluarga
e. Mengecek kesiapan anak (tidak ngantuk, tidak rewel,
keadaan umum membaik/kondisi yang memungkinkan)
f. Menyaiapkan alat
g. Mencuci tangan
5 Tahap Orientasi 3
e. Memberikan salam kepada pasien dan menyapa nama
pasien
f. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
g. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum
kegiatan dilakukan
6 Tahap Kerja 9
g. Memberi petunjuk pada anak cara bermain
h. Mempersilahkan anak untuk melakukan permainan
sendiri atau dibantu
i. Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
j. Memberi pujian pada anak bila dapat melakukan
 k. Mengobservasi emosi, hubungan inter-personal,
psikomotor anak saat bermain
l. Meminta anak menceritakan apa yang
dilakukan/dibuatnya
m. Menanyakan perasaan anak setelah bermain
n. Menanyakan perasaan dan pendapat keluarga tentang
permainan
7 Tahap Terminasi 5
f. Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan
g. Berpamitan dengan pasien dan keluarga
h. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
i. Mencuci tangan
j. Mencatat jenis permainan dan respon pasien serta
keluarga kegiatan dalam lembar catatan keperawatan dan
kesimpulan hasil bermain meliputi emosional, hubungan
inter-personal, psikomotor dan anjuran untuk anak dan
keluarga
Total

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna

Nilai Akhir : Bobot Skor x Nilai

6.4
 DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT – 019

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN
PENGKAJIAN FISIK PADA ANAK 14 APRIL 2014
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 00
KEPERAWATAN ANAK

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
1 Kelengkapan alat
a. Pengukur tinggi badan
b. Pengukur berat badan bayi/anak
c. Spigmomanometer anak
d. Termometer
e. Jam dengan detik
f. Reflex hammer
g. Stetoskop anak
h. Kassa dan tissu
i. Nasal speculum (jika diperlukan)
j. Otoskop (jika diperlukan)
k. Snellen chart (jika diperlukan)
l. Garputala (jika diperlukan)
m. Bahan: perasa, pembau, sensasi
n. Sarung tangan
o. Pen light
p. Sudip lidah + kassa
e. Bengkok
f. Sarung tangan (jika perlu)
g. Mainan sesuai usia
2 Persiapan Lingkungan
a. Mepersiapkan lingkungan yang aman dan menyenangkan
bagi anak (pasang pengaman tempat tidur, jauhkan benda-
benda tajam dari jangkauan anak, jauhkan obat-obatan dari
jangkauan anak)
b. Menciptakan suasana ruangan ayang menunjang pengkajian
(atur cahaya, siapkan meja atau tempat tidur untuk
pengkajian)
Persiapan Klien dan Kelauarga
a. Menjelaskan prosedur dan tujuanya kepada anak/keluarga
b. Mengadakan pendekatan pada anak sesuai tahap
perkembangan
 c. Jaga privacy klien
d. Mengatur posisi yang nyaman untuk anak
3 Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Cek ulang identitas klien
c. Cek Denyut Nadi
a. Lakukan pengukuran denyut nadi selama 1 menit penuh
b. Untuk anak < 2 tahun cek nadi apada daerah apical dengan
menggunakan stetoskop anak
c. Untuk anak > 2 tahun cek nadi didaerah radialis dengan
menggunakan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis.
d. Mengukur tekanan darah
a. Pasang manset didaerah arteri brachialis
b. Pompa manset sampai nadi di arteri radialis tidak teraba
lagi, kemudian tambahkan tekanan 20 mmHg
c. Lepaskan manset dengan kecepatan 2-3 mmHg/s
d. Baca hasil auskultasi sistolik dan diastolik
e. Mengukur pernafasan
a. Buka area untuk inspeksi peranafasan
b. Untuk anak usia infant dan toddler pengukuran dengan
pengamatan pernafasan/gerakan abdomen
c. Sedangkan pada anak usia sekolah dst dengan melihat
pernafasan/gerakan dada
d. Hitung frekuensi, irama, dan pola nafas
f. Mengukur suhu tubuh
a. Keringkan ketak dengan tissue jika basah
b. Pastikan termomter dibawah 36.5®c
c. Pasang thermometer diketiak 3-5 menit
d. Angkat thermometer dan baca hasilnya
e. Lap thermometer dengan kapas alcohol dan tisue
g. Pemeriksaan fisik
1) Lakukan pemeriksaan antopometri (TB, BB, LK, LLA, LD,
LP)
2) Tengkorak dan kepala
(a) Observasi ukuran, bentuk, kesimetrisan
(b) Palpasi dan catat kelainan, tekanan, benjolan, cairan
(c) Pada bayi lakukan pemeriksaan sutura (frontalis,
sagitalis, koronalis, lamboidalis) fontanel anterior dan
posterior.
3) Wajah: inspeksi ekspresi wajah, kesimetrisan, gerakan
tidak disadari, edema, massa
4) Mata: posisi dan garis mata, alis, garis dan kantung mata
5) Kelenjar air mata: inspeksi adanya keluaran air mata atau
kekeringan pada mata
6) Konjunctiva dan sklera
7) Kornea dan lensa
8) Pupil: ukuran, bentuk, akomodasi, respon terhadap
 cahaya
9) Koordinasi gerakan mata
10) Tes lapang pandang
11) Ketajaman penglihatan
12) Telinga:
a) Inspeksi posisi, bentuk, dan ukuran
b) Palpasi pinna, tragus, prosesus mastoideus
c) Inspeksi meatus auditorius eksternus: cairan,
kemerahan, keluaran, serumen
d) Tes pendengaran: bisikan, berdiri dengan jarak 30-60
cm dan bicara pelahan beberapa kata
e) Untuk pemeriksaan membrane tymfani pada anak usia
< 3 tahun : tarik lobules telinga ke bawah dan
kebelakang. > 3 tahun tarik pinna keatas dan
kebelakang.
13) Hidung
a) Inspeksi permukaan hidung
b) Inspeksi bagian dalam
c) Palpasi sinus
14) Mulut
(1)Bibir: warna, kelembaban
(2)Mukosa mulut, gusi, gigi
(3)Inspeksi lidah dan dasar mulut
15) Faring: inspeksi palatum
16) Leher: inspeksi leher, ROM, kelenjar limfe, trakea,
kelenjar tiroid, JVP, reflek menelan
17) Dada dan paru
a) Inspeksi bentuk, gerakan, simetris, retraksi
b) Palpasi: struktur, massa, bengkak, nyeri, denyut apikal,
pulsasi
c) Inspeksi dan palpasi: ekspansi dada, taktil fremitus,
d) Perkusi: paru, jantung
e) Auskultasi, jantung paru
18) Payudara dan aksila
a) Apakah ada kelainan atau tidak
b) Kulit
c) Palpasi aksila, payudara, putting apakah ada benjolan,
lesi atau tidak
19) Abdomen: kontur, simetris, kulit, umbilikus, pulsasi dan
gerakan, bising usus, bunyi vaskuler, perkusi lambung,
usus, limpa, palpasi organ dalam
20) Ekstremitas bawah
a) Inspeksi otot dan sendi
b) ROM
c) Palpasi sendi, kekuatan otot
21) Genital (gunakan sarung tangan)
a) Pria: inspeksi kulit, glan penis, meatus uretra, keluaran,
 palpasi penis, inspeksi dan palpasi skrotum
b) Wanita: inspeksi warna kulit, labia mayora, lesi, klitoris,
minora, uretra, vagina, perineum, anus, keluaran
22) Persarafan: refleks bisep, trisep, brachioradialis, achiles,
plantar Nyeri
h. Cuci tangan kembali
i. Dokumentasi
j. Laporkan temuan
4 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
a. Perhatikan lingkungan hindari kontaminasi
o. Perhatikan respon pasien terhadap nyeri saat tindakan
Sub total
Total

Keterangan 0 = tidak dilakukan

:
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna

Nilai akhir:
 DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT - 018

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN
FORMAT PENILAIAN MEMANDIKAN BAYI 5 Februari 2013
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 00
KETERAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

No Kegiatan Skala Ket

0 1 2
1 Persiapan alat:
 termometer air
 thermometer tubuh
 sabun dan samphoo
 cotton bods
 kassa steril
 kapas cebok
 pakaian bayi
 handuk 2
 bak mandi
 Baskom Air Hangat 2
 Washlap
2 Perawat cuci tangan
3 Komunikasikan dengan orang tua, apakah ingin memandikan sendiri
atau dibantu perawat
4  Persiapkan air hangat secukupnya,tuang kedalam bak mandi
yang sudah berisi air dingin.
 Cek suhu air dengan termometer, untuk bay iberumur 0-2 bulan
suhu air yang dianjurkan adalah 40º, sedangkan bayi diatas
2bulan suhunya lebih rendah (27-40ºC)
5 Lakukan pemeriksaan pada bayi apakah ada kontra indikasi
memandikan
6 Pertahankan komunikasi dengan ibu dan bay iselama proses
memandikan
7 Siapkan handuk dan baju terlebih dahulu
8 Paka isarung tangan (jika diperlukan)
9 Untuk bayi baru lahir, bersihkan dahulu kedua matanya dengan kapas
yang telah terendam air matang. Bersihkan mata bayi dari lipatan
kearah luar, gunakan kapas yang berbeda untuk masing-masing mata
10 Bersihkan lubang hidung dengan cotton buds yang telah dibasahkan
dengan air bersih. Jangan memasukkan terlalu dalam
11 Bersihkan bagian daun telinga dengan cotton buds yang telah diolesi
baby oil. Jangan masukkan cotton buds kedalam lubang telinga
12 Buka pakaian bayi satu persatu
13 Bersihkan alat kelamin dan bokong bayi dengan kapas bulat yang
sudah dibasahi air. Bersihkan setiap lipatannya
14 Usapkan air kerambut dan seluruh tubuh bayi,terutama lipatan-
lipatan kaki, paha, tangan serta lehernya
15 Bilas dengan air bersih, pastikan sisa-sisa sabun sudah hilang
16 Ukur kembali suhu air dalam bak mandi
17  Selipkan tangan kiri anda kebawah tengkuk bayi, lalu pegang
erat-erat ketiaknya, sanggahlah tengkuk dengan tangan ibu, lalu
 pegang tubuhnya dengan tangan kanan ibu.
 Angkat bayi lalu masukkan kedalam bak mandi. Sementara
tangan kiri tetap menyangga tengkuk dan memegang ketiak
bayi, tangan kanan ibu membersihkan sabun ditelinga, leher
dan seluruh badan. Biarkan tubuhnya sebagian terendam dalam
air sekitar 2-5 menit.
18 Balikkan badan bayi untuk membersihkan bagian belakang tubuhnya,
sanggah dengan tangan kiri dan pegang erat-erat ketiaknya. Dengan
tangan kanan bersihkan punggungnya
19 Angkat bayi dari air dan keringkan dengan handuk dengan cara menekan
nekan handuk ketubuhnya
20 Buka sarung tangan
21 Pakaikan baju, popok dan bedong jika diinginkan oleh keluarga. Sisir
jika perlu
22 Berikan bayi pada ibu untuk disusui atau taruh di box bayi
23 Rapikan alat
24 Cuci tangan
25 Lakukan dokumentasi

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Nilai akhir:
 DOKUMEN LEVEL KODE :
DAFTAR TILIK DT 030

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PERAWATAN KOLOSTOMI 25 JUNI 2016

BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02

KEPERAWATAN ANAK

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Kelengkapan alat
1. Korentang dalam tempatnya
2. Kolostomi bag
3. Air bersih, air biasa, air sabun biasa
4. Kasa
5. Pinset anatomi 1
6. Bengkok
7. Kom
8. Stoma gate
9. Gunting
10. Kantong sampah plastic
11. Perlak dan alasnya
12. Handscoon
13. Sampiran
ASPEK HAND
1 Persiapan
Pastikan pasien dan jelaskan prosedur (libatkan orang tua
dan anak)
Cuci tangan
Anjurkan untuk melakukan aktifitas BAB/BAK sebelum
pelaksanaan prosedur (Jika anak sudah mengerti)
Dekatkan alat
2 Pelaksanaan
a. Pasang perlak dan alasnya
b. Dekatkan kantong sampah plastic
c. Buka kantung kolostomi dengan memakai pinset
 kearah bawah agar kantung dapat dibuka dengan
mudah, kemudiaan masukkan kantung tersebut
kedalam kantung sampah plastic
d. Setelah itu ambil air bersih, tuangkan kedalam kom
yang telah berisi kasa
e. Letakkan bengkok kedekat pasien
f. Pasang hand scoon kiri dan kanan
g. Bersihkan stoma dan kulit sekitarnya dengan kasa
yang telah dibasahi dengan air sampai bersih, sambal
mengobservasi stoma dan kulit sekitar stoma
(perubahan warna, penonjolan, kulit, iritasi atau
keluhan lainnya)
h. Tutup stoma sementara dengan kasa yang telah
dibasahi dengan air bersih kemudian diperas agar
tidak terlalu basah
i. Lepaskan handscoon
j. Ukur stoma dengan stoma gate bila ada, sebelumnya
buka kasa penutup stoma. Kemudian ukuran kantung
stoma baru, beri tanda dengan melebihkan ukuran
0,2 – 0,5 cm dan gunting 4 – 8 bagian agar lebih
mudah membentuk lingkaran
k. Tempelkan kantung kolostomi pada bagian abdomen
diujung kantung kolostomi
l. Setelah kantung kolostomi terpasang, kemudian
rapikan pasien dan kaji respon pasien
m. Bereskan alat-alat setelah itu perawat cuci tangan
3 Evaluasi
Cek respon pasien selama pelaksanaan dan setelah
pelaksanaan
(perubahan warna, penonjolan, kulit, iritasi atau keluhan
lainnya)
4 Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian/pencatatan tindakan yang
telah dilakukan
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
Sub total
Total

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna
 DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT - 004

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA (IV) 24 NOVEMBER 2012
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 00
KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
1 Kelengkapan alat
a. Kartu klien
b. Obat-obatan yang diresepkan (ampul atau vial)
c. Spuit steril (3-5 ml)
d. Jarum steril dengan ukuran yang sesuai (bila tidak ada dalam paket
spuit)
e. Kapas alkohol
f. Bengkok
g. Tempat sampah disposibel
h. Alas
i. Sarung tangan disposibel
j. Pulpen untuk mencatat
k. Bak steril/bak instrumen
l. Air steril
m. Torniquet
n. Plester
2 Persiapan
a. Cuci tangan
b. Siapkan alat dalam kondisi siap pakai
c. Cek order medikasi
d. Menyiapkan pasien:
(1) Cek nama pada gelang identitas pasien
(2) Tanyakan nama pada pasien
(3) Verifikasi identitas pasien pada tenaga kesehatan lain yang
mengenal pasien menjelaskan prosedur
c. Pertahankan privasi bagi pasien
d. Menjelaskan prosedur pada klien
e. Menjelaskan prosedur pada keluarga
f. Menyiapkan lingkungan
g. Posisi diatur sesuai kebutuhan
3 Pelaksanaan
a. Pasang sarung tangan (bila digunakan)
b. Memperhatikan prinsip aseptik
c. Memasukkan obat ke dalam spuit dan udara dalam spuit
 dikeluarkan
d. Mengatur posisi klien
e. Menentukan daerah yang akan disuntik dengan tepat
f. Memasang alas suntik di bawah lengan yang akan disuntik sesuai
dengan jenis suntikan
g. Pilih vena distal
h. Apabila banyak bulu badan, gunting bulu-bulu tersebut
i. Apabila memungkinkan, letakkan ekstremitas pada posisi
dependen (ditopang sesuatu)
j. Pasang turniket 10 – 12 cm di atas tempat insersi. Periksa denyut
distal
k. Pilih vena yang berdilatasi dengan baik
l. Lakukan penusukan dengan jarum menghadap keatas dengan
sudut 45°
m. Aspirasi untuk memastikan sudah mengenai pembuluh darah vena
n. Lepaskan torniquet
o. Memasukkan obat dengan perlahan-lahan
p. Memperhatikan reaksi klien
q. Mencabut jarum dengan perlahan-lahan
r. Buang jarum
(1) Jangan menutup jarum
(2) Buang jarum pada tempat khusus pembuangan jarum (jika
ada)
(3) Buang spuit pada tempat khusus (jika ada)
s. Bantu klien pada posisi nyaman
t. Lepaskan sarung tangan, rapikan alat dan cuci tangan
f. Fiksasi tempat penusukan dengan plester
g. Mencatat dalam formulir pemberian obat
h. Dokumentasi
4 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
a. Perhatikan kontraindikasi pasien
b. Perhatikan kontraindikasi medikasi
c. Evaluasi: cek respon klien terhadap medikasi 4-5 jam kemudian
Sub total
Total

Keterangan 0 = tidak dilakukan

:
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan sempurna

Nilai akhir: