SURVEY IDENTIFIKASI HARAPAN MASYARAKAT

SEBAGAI SASARAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS xxxxx

No Responden :
Nama :
Umur :
Alamat :

1. Jika ada wabah penyakit di desa misalnya demam berdarah, apa yang seharusnya
dilakukan oleh petugas kesehatan?
a) Penyuluhan
b) Pemeriksaan jentik
c) Penyemprotan / Fogging

2. Pernahkah di desa saudara dilaksanakan Rembuk Desa yang membahas masalah

kesehatan?
a) Ya
b) Tidak

Apa harapan saudara pada petugas kesehatan sehubungan dengan hal tersebut?
a) Menjadi fasilitator setiap ada Rembuk Desa yang berhubungan dengan kesehatan
b) Membantu memecahkan masalah kesehatan di Desa

3. Di tiap desa sudah ada Poskesdes, menurut anda masih perlukah Puskesmas keliling ?
a) Perlu
b) Tidak

4. Sasaran posyandu adalah balita, pada kenyataannya setelah imunisasi selesai, banyak
balita yang tidak hadir di posyandu. Menurut anda apa yang harus dilakukan petugas?
a) Kunjungan rumah
b) Memberikan hadiah pada balita yang rutin datang ke posyandu
c) Membuat suasana posyandu yang menarik

5. Jika ada balita dengan gizi kurang, apa yang saudara harapkan dari petugas kesehatan
untuk mengatasi hal tersebut?
a) Penyuluhan gizi
b) Pemberian makanan tambahan
c) Pemeriksaan berkala

6. Dalam melakukan pelayanan imunisasi, apakah petugas sudah memberikan penjelasan

yang lengkap tentang imunisasi (manfaat, efek samping)?
a) Ya
b) Tidak
7. Tahukan Anda, di Puskesmas Torjun ada pelayanan pemeriksaan HIV/AIDS gratis?
a) Ya
b) Tidak

Menurut Anda, perlukah petugas kesehatan melakukan penyuluhan dan pemeriksaan ke

desa-desa?
a) Ya
b) Tidak

8. Menurut Anda, perlukah petugas kesehatan melakukan kunjungan rumah jika salah satu
anggota keluarga menderita penyakit menular?
a) Ya
 b) Tidak

9. Menurut Anda, perlukah keterlibatan keluarga dalam proses pengobatan angota keluarga
yang sakit?
a) Ya
b) Tidak

Jika perlu, apa yang saudara harapkan dari petugas untuk membantu keluarga tersebut?
a) Penyuluhan
b) Motivasi pada keluarga
c) Pendampingan

10. Kematian Ibu dan Bayi masih tinggi, menurut anda apa yang harus dilakukan oleh
petugas kesehatan untuk mengatasi masalah tersebut?
a) Penyuluhan
b) Melaksanakan kelas ibu hamil
c) Memberikan pelayanan ibu hamil sesuai standart

11. Jika ada ibu hamil yang beresiko, menurut anda apa yang harus dilakukan petugas untuk
mengatasi hal tersebut?
a) Mendampingi ibu hamil dibantu oleh kader
b) Memberikan penyuluhan
c) Melibatkan perangkat desa dalam pendampingan ibu hamil

12. Jajanan sekolah banyak yang mengandung bahan makanan berbahaya (borax, formalin,
pewarna textil, dll). Apa yang anda harapkan dari petugas untuk mengatasi hal tersebut?
a) Memberikan penyuluhan pada penjual jajanan
b) Melakukan pemerikasaan jajanan sekolah
c) Memberikan penyuluhan pada siswa tanda-tanda makanan yang mengandung bahan
makanan yang berbahaya
13. Kenakalan remaja saat ini marak terjadi, termasuk seks bebas dan penggunaan obat
terlarang. Apa yang anda harapkan dari petugas kesehatan untuk mengatasi hal tersebut?
a) Memberikan penyuluhan pada remaja disekolah-sekolah
b) Melaksanakan posyandu remaja
c) Adanya poli khusus remaja di puskesmas

14. Apa yang saudara harapkan pada petugas pelayanan kesehatan disekolah?
a) Pemeriksaan berkala
b) Pelatihan dokter kecil
c) Melakukan penilaian PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat) sekolah rutin

15. Tahukan anda di desa ada pelayanan posyandu lansia?

a) Ya
b) Tidak

Pelayanan apa saja yang diinginkan saat posyandu lansia?

a) Penimbangan
b) Penyuluhan
c) Pengobatan sederhana
d) Laboratorium sederhana
e) Senam lansia

16. Pada PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) salah satu indikatornya adalah BAB di
jamban sehat. Apakah di desa anda, semua masyarakat sudah BAB di jamban sehat?
a) Ya
b) Tidak
 Apa yang anda harapkan dari petugas kesehatan untuk merubah perilaku masyarakat
tersebut?
a) Memberikan penyuluhan
b) Menjadi fasilitator dalam pembuatan jamban

17. Tentang air bersih, tahukah anda syarat air bersih yang dapat dikonsumsi masyarakat,
menurut anda apa yang dapat dilakukan oleh petugas puskesmas?
a) Memberikan penyuluhan
b) Melakukan pemeriksaan air bersih sehingga memenuhi syarat kesehatan

18. Dalam pembuatan industri makanan di perlukan izin dari Dinas Kesehatan, tahukah anda
tentang hal tersebut. Harapan anda apa yang dapat dilakukan petugas?
a) Sosialisasi tentang hal tersebut pada pengusaha makanan
b) Memberikan pendampingan tentang pengurusan izin
19. Masyarakat pada umumnya membuang sampah tidak pada tempatnya, misalnya ke
sungai. Hal ini tentu sangat berbahaya bagi masyarakat itu sendiri, apakah hal ini karena
ketidaktahuan masyarakat. Bila iya, apa yang dapat dilakukan oleh petugas?
a) Memberikan penyuluhan tentang tempat sampah sehat
b) Memberikan konsultasi tentang tempat sampah sehat
20. Syarat rumah sehat adalah cukupnya penerangan matahari dan sirkulasi udara sebanding
dengan luas rumah, hal ini sering tidak diketahui oleh masyarakat. Apa yang dapat
dilakukan petugas?
a) Memberikan penyuluhan tentang rumah sehat
b) Memberikan konsultasi tentang rumah sehaT
21. Bila terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) tentang penyakit tertentu perlukah petugas
kesehatan melakukan penyuluhan ?
a) Ya
b) Tidak
22. Pernahkah terjadi peningkatan suatu penyakit di desa anda segera didatangi petugas
kesehatan setelah anda melaporkan?
a) Ya
b) Tidak
23. Untuk mencegah tingginya angka kejadian penyakit diare di masyarakat, apakah perlu
dilakukan penyuluhan tentang diare?
a) Ya
b) Tidak
24. Jika terjadi diare di masyarakat,tindakan apa yang perlu dilakukan pada masyarakat.
a) Pemberian oralit
b) Peningkatan kebersihan lingkungan
25. Bila ada peningkatan kejadian ISPA di masyarakat apakah petugas perlu melakukan
penyuluhan?
a) Ya
b) Tidak
26. Apabila terjadi pneumoni dalam keluarga, perlukah dilakukan pemeriksaan kontak
serumah?
a) Ya
b) Tidak
27. Apabila Dalam keluarga ada yang menderita kusta, perlukan petugas melukan
pemeriksaan kontak serumah?
a) Ya
b) Tidak
28. UNtuk menurunkan angka penularan kusta, Apakah petugas memberikan obat untuk
kontak yang jaraknya 100m dr penderita?
a) Ya
 b) Tidak
29. Menurut anda perlukan keterlibatan keluarga dalam pengobatan penyakit Tb?
a) Ya
b) Tidak
Jika perlu apa yang saudara harrapkan dari petugas untuk membatu keluarga tersebut?
a) Penyuluhan
b) Motivasi keluarga
c) Pendampingan
30. Jka ada keluarga yang menderita batuk lebih dari 2 minggu dan berdarah apa yang harus
anda lakukan?
a) Menghubungi kiyai
b) Menghubungi kepala desa
c) Menhghubungi petugas puskesmas