PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP

GENERAL CONSENT

I. WAKTU PENDAFTARAN Saya Menginginkan privasi khusus, sebutkan..............................................

Tanggal..................................................... Jam : ......................................... WIB .................................................................................................................
Ruangan Rawat: ....................................... Kelas .................................................. VII. AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
Agama saya,..............................................................................................
II. IDENTITAS PASIEN Saya menolak Pelayanan Rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan saya.
Nama Pasien : ................................................................................ L/P Saya menginginkan/Tidak Menginginkan*) pelayanan khusus tentang
kepercayaan saya, yang terkait atau tidak terkait dengan kesehatan yaitu:
No MR : ........................................................................................
1. ............................................................................................................
Tanggal Lahir : ........................................................................................ 2. ............................................................................................................
Alamat : ........................................................................................ 3. ............................................................................................................
VIII. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT diperlukan(seperti perhiasan dan elektronik) selama dalam perawatan.
Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya,
Penanggung Jawab maka RSIA CICIK tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan
Nama : ........................................................................................
atau pencurian. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat
Umur : ....................................................... L/P menitipkan barang - barang tersebut kepada rumah sakit (KHUSUS untuk
Hubungan dengan pasien : .................................................................................. pasien IGD).
Alamat tempat tinggal : .......................................................................................
VIII. INFORMASI PERKIRAAN BIAYA
..............................................................................................................................
No Telepon / HP : ........................................................................................ Saya memahami informasi biaya perawatan, pengobatan atau biaya
tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit.
III. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat tepat waktu,
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit
perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional lainnya untuk
Dengan perkiraan Rp................................................................................
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan
medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
Prosedur diagnostik dan perawatan medis, tidak terbatas pada
IX. INFORMASI RAWAT INAP
electrocadiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik, pemberian obat dan 1. Pasien didampingi oleh 1 (satu) orang penunggu/keluarga yang memilki
pemeriksaan lainnya. kartu tunggu, kecuali dalam keadaan gawat.
2. Pasien dan keluarga harus mematuhi peraturan yang berlaku di rumah
Saya Bersedia/Tidak Bersedia *) diberikan OBAT diluar daftar obat yang
sakit.
tersedia, apabila dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan
3. Pasien dan keluarga dilarang merokok di lingkungan rumah sakit.
dan harus membayar penuh untuk obat tersebut (khusus peserta
4. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian di ruang perawatan
Asuransi/Bpjs/perusahaan atau lembaga pemerintah.
5. Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang dan senjata tajam/api.
IV. HASIL YANG DIHARAPKAN 6. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan bermartabat
Saya berharap hal yang terbaik untuk kesehatan dan kondisi saya dan
dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan
ketertiban.
saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap
perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada X. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
saya.
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tata tertib dan Hak dan
V. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Kewajiban Pasien dan Keluarga di rumah sakit melalui leaflet dan banner
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk yang disediakan petugas
diagnostik, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan
digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiannya oleh XI. PERNYATAAN
rumah sakit. SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa
informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk paksaan dan kesadaran penuh.
memproses klaim asuransi namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, jamkesda, perusahaan dan atau lembaga pemerintah Padang,....................................
lainnya dan pada anggota keluarga saya yaitu : Pasien/keluarga/ TJ Petugas Rumah Sakit
1. Nama :...................................................Hubungan................................
2. Nama :...................................................Hubungan................................
3. Nama :...................................................Hubungan................................
----------------------------------------- -----------------------------------------
VI. KEINGINAN PRIVASI Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Saya mengizinkan rumah sakit memberi akses bagi keluarga serta orang
orang yang akan menengok/menemui saya, kecuali *) coret yang tidak perlu
1. ...........................
2. ...........................
KELAS RAWATAN JENIS PEMBAYARAN DOKUMEN YANG KURANG LAINNYA
Umum Kartu BPJS
Sesuai kelas rawatan Asuransi KTP
Iur Biaya, naik kelas rawat BPJS/JKN KK (persalinan)
.............................................. Asuransi lainnya............... Buku KIA (persalinan)
Dilengkapi Maksimal
2 X 24 Jam
Formulir General Consent Rev 03/2017