LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia secara sukarela dan jujur mengikuti dan mengisi kuesioner studi
mengenai pengetahuan ibu tengtang ASI Eksklusif dengan tindakan pemberian Aasi Eksklusif.
Saya sudah diberikan informasi mengenai studi ini dan saya sudah memahami tujuan dan
manfaat dari studi ini. Data yang saya berikan merupakan data yang dapat
dipertanggungjawabkan dan merupakan rahasia antara saya dan peneliti untuk kepentingan
data studi.
Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan.

Probolinggo, ........................

(.................................)
DATA DASAR

Nama Bayi :

Tanggal lahir (tgl/bln/thn):

Jenis kelamin bayi :

Anak ke :

Karakteristik Ibu

1. Pendidikan terakhir ibu:

a. Tidak sekolah
b. Tamat SD/ sederajat
c. Tamat SMP/sederajat
d. Tamat SMA/sederajat

e. Sarjana atau diploma

2. Pekerjaan Ibu :
a. Ibu Rumah Tangga
b. Buruh Pabrik
c. Petani
d. Pegawai Negri Sipil
e. Karyawan Swasta/ Bank
f. Pedagang
g. Lainnya (sebutkan)
 Berikut rerdapat 2 (duaa) pilihan jawaban : Benar dan Salah. Berikan tanda centang (v)
pada pilihan jawaban yang menurut Anda paling tepat atau sesuai.

PENGETAHUAN BENAR SALAH

ASI EKSKLUSIF berarti tidak boleh memberikan susu
formula tapi yang lain boleh
ASI saja tidak cukup bagi bayi hingga usia 6 bulan jadi
harus diberi makanan pendamping lain atau susu formula
Susu yang pertama kali keluar yang biasanya berwarna
kekuningan adalah susu basi tidak baik untuk bayi
ASI mengandung zat yang dapat menghambat
pertumbuhan kuman penyebab diare pada bayi
Jika ibu sakit dan tetap menyusui maka bayi akan tertulat
melalui ASI
ASI eksklusif berarti hanya boleh diberikan ASI saja pada
bayi umur 0 6 bulan
Pemberian makanan pendamping ASI yang terlalu dini
dapat menyebabkan kegemukan
ASI membantu melindungi bayi dari berbagai penyakit
infeksi dan membantu mencegah alergi makanan
Rumah Sakit/ Rumah bersalin/Puskesmas/ Bidan ikut
mempromosikan penggunaan susu formula bagi bayi
berusia kurang dari 6 bulan
Bayi usia 0 6 bulan belum dapat mencerna makanan lain
selain ASI
Saya memberikan ASI saja kepada bayi saya sampai
berusia 6 bulan.