Anda di halaman 1dari 15

Presentasi Kasus

Morbili

Pembimbing: dr. Aziz, Sp.A

Nama: Agus Haerani

NIM: 03012007

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS TNI AL Mintohardjo

Periode 2 Oktober 9 Desember 2017

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti


Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Aziz, Sp.A Tanda tangan :


Nama Mahasiswa : Agus Haerani
NIM : 030.12.007

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. AS Suku Bangsa : Jawa
Umur : 5 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : TK
Alamat : Komp. Legok Permai Blok G1/D1, Legok, Tangerang

ORANG TUA/ WALI


AYAH
Nama : Tn. IA Agama : Islam
Tgl lahir (Umur): 30 tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : TNI
Alamat : Komp. Legok Permai Blok G1/D1, Legok, Tangerang
Gaji : Rp. 6.000.000/bulan

IBU
Nama : Ny. R Agama : Islam
Umur : 28 tahun Pendidikan : S1
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Dosen
Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh

2
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan kakak dari nenek pasien, pada Sabtu 13 oktober 2017 pukul 22.00
WIB ( perawatan hari pertama) waktu masuk rawat

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk pilek

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Pasien datang ke RSAL dengan keluhan demam naik turun sejak 5 hari SMRS (pada
perawatan hari pertama). Demam mendadak tinggi hingga 39,5oC pada hari pertama diikuti batuk
pilek. Batuk berdahak putih berjumlah sedikit. Pasien sudah berobat ke klinik 1 hari setelahnya,
diberi Paracetamol kemudian demam turun. Setelah itu, bibir menjadi kering pecah-pecah dan
nyeri membuat tidak mau makan minum serta mata menjadi bengkak dan berair. Tadi pagi demam
naik kembali disertai muncul ruam kemerahan tidak gatal dimulai dari wajah, belakang telinga
menuju ke badan dan lengan.
Keluhan lain sakit kepala di daerah depan, terus menerus dan berdenyut ketika malam hari
atau ketika demam, Teman TK pasien dikatakan ada yang memiliki gejala sama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien memiliki riwayat penyakit autoimun, alopecia areata. Ayah pasien juga memiliki
riwayat penyakit yang sama saat remaja. Pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun asma.

3
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan ke dokter kandungan
Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit selama kehamilan

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran RSAL Surabaya

Penolong Persalinan Dokter

Cara Persalinan Spontan pervaginam

Masa Gestasi Cukup bulan (38 minggu)

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3580 gram


Panjang Badan Lahir : 49 cm
Lingkar kepala : tidak tahu
Langsung menangis/tidak langsung menangis
APGAR score : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap :3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 8 bulan
Baca dan tulis : 5 tahun
Perkembangan pubertas :-
Gangguan Perkembangan : tidak adao
Saat ini pasien bersekolah TK, dapat mengikuti kegiatan dengan baik dan bersosialisasi dengan
teman sebaya.

4
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Kesan Perkembangan :
Perkembangan pasien baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 2 tahun - -
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR 15 bulan - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pasien sudah lengkap

RIWAYAT MAKANAN
BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
02 ASI - - -
24 ASI - - -
-
46 ASI - -

68 ASI+PASI v v v
8-10 ASI+PASI v v v
10-12 ASI+PASI v v v
Kesan :
Pasien mendapat ASI eksklusif, minum ASI hingga usia 1,5 tahun

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA


Nasi/ pengganti 3x/hari
Sayur 1-2x/hari
Daging 3x/minggu
Telur 1-2x/hari
Ikan 3x/minggu
Tahu 1-2x/hari
Tempe 1-2x/hari

5
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Susu (merek/ takaran) Ultra milk 1 kotak/hari


Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan cukup memenuhi kebutuhan gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA


PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare 1x, 1 tahun Morbili Saat ini
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -
Sejak usia 2
Autoimun
tahun

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tgl Lahir Mati
Sex Hidup Lahir Mati Abortus Keterangan
(Umur) (sebab)
8 tahun Hidup - - - Sehat
5 tahun Hidup - - - Sakit
1 bulan Hidup - - - Sehat

DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 21 tahun 19 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

6
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, asma, kelainan darah dan atopi

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah


Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga/orang serumah

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah pribadi
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 90m2 2 lantai dengan 3 kamar tidur, ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur.
Sirkulasi udara di dalam rumah baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui
jendela yang dibuka tiap pagi. Untuk kebutuhan air sehari-hari memakai air sumur pompa.
Jarak septic tank ke rumah >10 meter. Rumah dibersihkan tiap hari. Sampah rumah tangga
dibuang ke tempat sampah besar berjarak 20 meter dari rumah.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada di komplek perumahan. Aliran got tertutup tidak tersumbat tidak berbau, tempat
pembuangan sampah jauh dari rumah dan tertutup. Tidak banyak motor yang lalu lalang di
depan lingkungan rumah

Kesan: Kondisi rumah, lingkungan dan sanitasi tempat tinggal sekitar cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

7
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Tanggal : Sabtu 13 oktober 2017 (perawatan hari pertama)


Pukul : 22.00 WIB, waktu masuk
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan darah: 100/60 mmHg
Nadi : 112x/menit, reguler kuat
Suhu : 37,4 C
RR : 24x/menit
Data Antropometri : BB : 19 kg PB : 115 cm
Lingkar kepala : 49 cm
Lingkar dada : 55 cm
Lingkar lengan atas : 20 cm

Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan
BB/U: (19/18) x 100% = 105%
TB/U: (115/113) x 100% = 101%
BB/TB: (105/101) x 100% = 103%
o Kesan gizi: Gizi normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut
Mata: Oedem palpebra+/+, injeksi konjungtiva +/+, hiperlakrimasi, pupil bulat isokor
diameter 2,5 mm, Refleks cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani intak, exanthema pada pre &
retroaurikuler
Hidung : Normosepti, sekret mukoid
Bibir : Kering, pecah-pecah
Mulut : Mukosa hiperemis, bercak koplik pada mukosa bukal
Gigi-geligi : Gigi susu tumbuh baik, tidak ada caries

8
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Lidah : normoglotia, kotor, basah, papil eutrofi


Tonsil : T1-T2 , hiperemis
Faring : hiperemis, uvula di tengah

LEHER :
Pembesaran KGB pada regio colli sinistra level III, jumlah 1, kenyal, mobile, tidak nyeri tekan

THORAKS
Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII
A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris
A : Bising usus (+) normal
P : supel, turgor kulit baik, hepar & lien tidak teraba
P: timpani pada 4 kuadran

9
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK
Akral hangat, tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT
Terdapat exanthema tersebar di wajah, leher, dada, punggung, perut dan lengan

KELENJAR GETAH BENING


KGB colli teraba membesar

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Darah rutin (Sabtu 05/11/2016; 22.00)
Leukosit : 5.400/mm3 Hitung jenis : Basofil : 0%
Eritrosit : 4,58 juta/mm3 Eosinofil :0%
Hemoglobin : 11,9 g/dl Batang :0%
Hematokrit : 36 % Segmen : 73 %
Trombosit : 297.000/mm3 Limfosit : 21 %
LED : 20 Monosit : 6%
CRP kualitatif: (-)

Air seni
Tidak dilakukan

10
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Tinja
Tidak dilakukan

Lain-lain
Tidak dilakukan

11
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

V. RINGKASAN
Pasien anak perempuan usia 5 tahun dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS.
Disertai batuk pilek, bibir pecah-pecah dan ruam kemerahan di seluruh tubuh
KU lemah, tampak sakit sedang, kesadaran CM. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi:
112x/menit reguler kuat, pernafasan: 24x/menit, suhu: 37,2oC. Distribusi rambut tidak merata,
oedem palpebra, injeksi konjunctiva, bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut hiperemis disertai
bercak koplik, teraba pembesaran KGB regio colli sinistra dan ruam exanthema yang tersebar di
seluruh tubuh

VI. DIAGNOSIS KERJA


Morbili

VII. DIAGNOSIS BANDING


-

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Serologi measles: IgG, IgM
Kultur virus

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD RL 12 tpm
Paracetamol syr 3x Cth

Non Medikamentosa :

12
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Rawat inap di ruang isolasi, tirah baring


Edukasi keluarga untuk memberikan makanan & minuman, menjaga hygiene dengan
mandi & cuci tangan

XI. RESUME TINDAK LANJUT


Pasien anak perempuan usia 5 tahun BB: 19 kg TB: 115 cm dengan diagnosis morbili. Masuk
ke bangsal anak RSAL 13 oktober 2017 pukul 18.30 dan dirawat di ruangan isolasi. Tatalaksana
berupa infus RL 16 tpm, Paracetamol syr 3x Cth bila panas, keadaan membaik setelah 3 hari
perawatan dan pasien dipulangkan.

13
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
S O A P
Perawatan
KU: CM, sakit sedang Morbili IVFD RL 16 tpm
TD: 100/70 RR: 28x Paracetamol 3x Cth bila
Nadi: 92x/menit S: 36,7 oC panas
Demam , batuk pilek,
Minggu oedem palpebra , injeksi
sesak, gatal di seluruh tubuh
13/10/2017 konjunctiva , bibir kering
hingga sulit tidur
pecah-pecah, mukosa mulut
hiperemis, distribusi
exanthema bertambah

KU: CM, sakit ringan Morbili IVFD RL 16 tpm


TD: 100/60 RR: 20x Salbutamol puyer 3x1
Nadi: 100x/menit S: 36,5 oC
Senin Gatal di seluruh tubuh,
14/10/2017 batuk pilek, demam (-) bibir kering, mukosa mulut
hiperemis, distribusi
exanthema

KU: CM, sakit ringan Morbili Pasien dipulangkan


TD: 100/70 RR: 20x Obat pulang:
Nadi: 96x/menit S: 36,4 oC Sanvita 1x1
Selasa
Gatal , batuk pilek Salbutamol puyer 3x1
15/10/2017 bibir kering, exanthema di
wajah hiperpigmentasi

14
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANALISA KASUS

Pasien anak perempuan usia 5 tahun BB: 19 kg TB: 115 cm dirawat di ruang isolasi
dengan diagnosis morbili berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan teori morbili terdiri dari 3 stadium yaitu:

(1) Stadium inkubasi yang berkisar antara 10 sampai 12 hari setelah pajanan pertama terhadap
virus dan dapat disertai gejala minimal maupun tidak bergejala,

2) Stadium prodromal yang menunjukkan gejala demam, konjungtivitis, pilek, dan batuk yang
meningkat serta ditemukannya enantem pada mukosa (bercak Koplik)

(3) Stadium erupsi yang ditandai dengan keluarnya ruam makulopapular yang didahului dengan
meningkatnya suhu badan.

Pada kasus ini, morbili berada dalam fase prodromal karena menunjukkan gejala-gejala
seperti demam mendadak, konjunctivitis (injeksi konjunctiva dan hiperlakrimasi), batuk pilek
dan ditemukannya patognomonik berupa kopliks spot yang membuat pada kasus ini tidak
terdapat diagnosis banding.

Diagnosis banding berupa eksantema cubitum/roseola infantum dapat disingkirkan


karena perjalanan penyakit yang tak sesuai yakni munculnya rash saat fase demam tinggi telah
selesai. Diagnosis banding berupa rubella/german measles juga dapat disingkarkan karena klinis
yang tidak seberat morbili.

Prognosis dari kasus ini secara keseluruhan ialah ad bonam dikarenakan diagnosis tegak
dalam fase awal penyakit sehingga tidak didapatkan komplikasi atau penyakit penyerta. Saran
pada kasus ini ialah sebaiknya pada pasien diberikan suplemen vitamin A kapsul merah 200.000
IU.

15