DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03 RM.

RS TENTARA TINGKAT IV 01.07.04 PEKANBARU

Jl. Kesehatan No.2 Pekanbaru NO RM :
Telp. (0761) 22426
Nama :
Email: rumkitpku@yahoo.co.id
Tanggal Lahir : Umur :
Alamat :

Tanggal kunjungan : ... 20 . Jam :. POLIKLINIK :

..

ASESMEN INSTALASI RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan)

ALASAN KUNJUNGAN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan utama :
.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

.....................................................................................................................................
Riwayat kesehatan :
Riwayat kes keluarga :
......................................................................................................................

Pemeriksaan fisik :
Tanda tanda vital : TD...................mmHg, , Nadi: x/mnt, RR: x /mnt, Suhu:
C

Riwayat Alergi : Ya,............................... Tidak

SKRINING NYERI
BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? TidakadanyeriNyeriKronisNyeriAkut

Skalanyeri: Lokasi:
Durasi: Frekuensi:

NyeriHilangBila:
MinumObatMendengarMusik

IstirahatBerubahPosisi /tidur

Lain-Lain, Sebutkan:

DiberitahukankeDokter:
Ya, pukul: Tidak

SKRINING RESIKO JATUH / CEDERA

 a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang
( sempoyongan / limbung )
Ya Tidak

b. Apakah pasien memegang kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk
Ya Tidak
Hasil : Tidak beresiko ( Tidak ditemukan a dan b ) Resiko tinggi ( ditemukan
a dan b )
Resiko Rendah ( ditemukan a atau b )

PSIKOLOGIS SOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Status psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecendrungan bunuh diri , dilaporkan kepada ............ Lainnya.. ......

DIISI OLEH DOKTER

1. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat penyakit dahulu/keluarga/obat-obatan :

Riwayat kehamilaan dan persalinan :

Riwayat Makanan :

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Riwayat imunisasi :

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. DIAGNOSA

4. PLANNING
5. PENGOBATAN/TINDAKAN

REKONSILIASI OBAT
(Diisi oleh dokter)
Alergi obat (diberi tanda )
YA
TIDAK ADA
TIDAK TAHU
ALERGI OBAT
Tanggal Daftar obat yang menimbulkan alergi Reaksi yang ditimbulkan

Riwayat Penggunaan Obat

Tanggal Nama Obat (yang Dosis dan Lama Alasan Konsumsi obat
dikonsumsi saat Frekuensi Pemberian/pen minum berlanjut saat
ini) ggunaan obat rawat inap
YA TIDAK Tandatangan
Dokter

Informasi dan Edukasi tentang : Infi Penerima Informasi dan

Hasil Pemeriksaan : Edukasi
YA TIDAK
Diagnosa : YA TIDAK (Nama dan tandatangn)
Pengobatan/tindakan : YA TIDAK

PERAWAT POLIKLINIK DPJP

(.) ( ..........................................................)

TandatangandanNamajelas Tandatangan dan Nama jelas