PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLUTO
Jl. Raya Bluto No. 13 Telp. (0328) 415029
Email : dinkes_pkm.bluto@yahoo.co.id
BLUTO

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 440/ /435.102.107/2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Hj. SITI HAIRIYAH, Skep.Ns
NIP : 19680519 199003 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Bluto

Memberikan persetujuan Ijin Belajar / kuliah diluar jam dinas dengan biaya
sendiri guna menempuh pendidikan / profesi S1 Gizi di STIKES SURABAYA,
kepada :

Nama : SUSANTIN FAJARIYAH, Amd.Gz

NIP : 19841022 201001 2 024
Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Pelaksana Gizi Puskesmas Bluto

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Bluto

Tanggal : 28 September 2017
KEPALA PUSKESMAS BLUTO
KECAMATAN BLUTO

Hj. Siti Hairiyah, S.Kep.Ns

NIP. 19680519 199003 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUSANTIN FAJARIYAH, Amd.Gz
NIP : 19841022 201001 2 024
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Pelaksana gizi Puskesmas Bluto

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui meninggalkan tugas
kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku.
2. Saya bersedia dan sanggup untuk melaporkan KHS setiap semester kepada Yth.
Bupati Sumenep.
3. Setelah selesai mengikuti pendidikan sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah dan
jabatan kecuali formasi menginginkan serta bersedia mengabdikan diri ke puskesmas
Bluto.
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat, dan tidak
sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil
5. Semua biaya dan lain lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut
fasilliras dari pemerintah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan pemerintah apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Sumenep, 28 September 2017

Yang Membuat Pernyataan

SUSANTIN FAJARIYAH, Amd.Gz

NIP. 19841022 201001 2 024