KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. Dokumen:
SOP
No. Revisi:0
TanggalTerbit :
Halaman:1 of 2

UPT Puskesmas
Pasar Baru Dr. Aisyah
NIP.197912282007012010
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien.

2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu

mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Pasar Baru mengenai pelayanan medis

4. Referensi Peraturan tentang rekam medis

5. langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam

medis pasien

4. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini

5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan

6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya

7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya

dilakukan

8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat

penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah

9. Petugas melakukan vital sign pada pasien mengukur tekanan darah dan
suhu, menghitung nadi, respirasi rate
 10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat

11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis

12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa

13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan rekam

medis

14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis

15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

17. Dokter menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu

18. Dokter menyimpulkan diagnosis

19. Dokter menulis terapi

20. Dokter menganalisis tujuan terapi

21. Dokter melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang

disimpulkan

22. Dokter membubuhi paraf petugas

6.unit terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Poli BP Umum
3. Poli KIA & Imunisasi
4. Poli KB
5. Poli BP Gigi
6. Poli MTBS
7. Poli TB Paru
8. Poli Gizi
9. Klinik Sanitasi
10. Poli PTM
11. Poli Lansia
 Rekam medis

NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

8.
Diberlakukan