KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang

PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009 pes.500,112
FAKULTAS TEKNIK F. +62.31.8280796
www.ft-unesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK INFORMATIKA

Surabaya, 06 November 2015

Nomor : 36/MnB/XI/2015
Lampiran :-
Hal : Permohonan Izin

Yth.
Kapolsek Karang Pilang, Surabaya
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakanya Kegiatan Pekan Olahraga Jurusan 2015 yang diselenggarakan
oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Informatika UNESA, kami selaku panitia meminta
izin pada:
Hari : Jumat - Minggu
Tanggal : 13-15 November 2015
Tempat : Lapangan Futsal KSC (Kebraon)
Waktu : 08.00-15.00 WIB
Acara :Turnamen Futsal Tingkat Jurusan TI (PORJUR 2015)
Demikian surat ini kami buat dengan besar harapan kami agar surat permohonan ini mendapat
persetujuan dari Bapak, atas perhatiannya kami menyampaikan terima kasih.

a.n Ketua Himpunan Ketua Pelaksana

Wakil ketua himpunan

RIZALDY FATHA P. JEFRI AZWAR ANAS

NIM.13050974088 NIM. 14050974046

Ketua Jurusan Pembina

Teknik Informatika UNESA HMJ Teknik Informatika

Drs. BAMBANG SUJATMIKO, M.T SALAMUN ROHMAN NUDIN. S.Kom. M.Kom.

NIP. 19650519199202100 NIP. 198211022008121001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009 pes.500,112
FAKULTAS TEKNIK F. +62.31.8280796
www.ft-unesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK INFORMATIKA