KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN INFORMATIKA
Jalan Syech Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telepon 085101420565
E-mail: informatika@fmipa.unsyiah.ac.id Laman: www.informatika.unsyiah.ac.id

Nomor : ........./UN11.1.28.5/DT/2016 Banda Aceh,

Perihal : Usulan Tim Penguji Tugas Akhir

Kepada Yth.
Dekan Fakultas MIPA
Universitas Syiah Kuala
Darussalam-Banda Aceh

Dengan hormat, Dengan ini Ketua Prodi/Jurusan Informatika Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Syiah Kuala, mengusulkan agar nama-nama yang
tercantum di bawah ini dapat ditetapkan sebagai Tim Penguji Tugas Akhir (Sidang Sarjana)
terhadap mahasiswa:
Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Prodi/Jurusan : ..................................................
Judul Tugas Akhir : ......................................................................................................
................................................................................................
......
Hari/Tanggal/Jam Ujian :

No. NAMA/NIP/GOL.RUANG ASAL FAK./INSTANSI STATUS PENGUJI

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Ketua Jurusan Informatika

FMIPA

Dr. Muhammad Subianto, M.Si

NIP. 196812111994031005
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN INFORMATIKA
Jalan Syech Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telepon 085101420565
E-mail: informatika@fmipa.unsyiah.ac.id Laman: www.informatika.unsyiah.ac.id

BORANG KESEDIAAN WAKTU SIDANG JIF - 01

Nama : Alvin Alvandi Pratama NPM : 1608107010037

Judul Skripsi : Rancang Bangun Aplikasi GIS Berbasis Web Untuk Pemetaan dan Perawatan Lampu
Lalu Lintas di Kota Banda Aceh
Jika kegiatan Seminar akan dilaksanakan pada tanggal 22/12/2021 hingga 24/12/2021, Saya mempunyai
waktu (waktu yang dapat dijadwalkan) sebagai berikut:

Pembimbing/Penguji/Penelaah Jam Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Tanda Tangan
08.00-
10.00
Ardiansyah BSEE.,M.Sc 10.00-
NIP. 197212261992011001 12.00
14.00-
15.00
16.00-
18.00

08.00-
10.00
Dr. Nizamuddin M.Info.Sc. 10.00-
NIP. 197108241996031001 12.00
14.00-
15.00
16.00-
18.00

08.00-
10.00
Viska Mutiawani B.IT, M.IT 10.00-
NIP. 198008312009122003 12.00
14.00-
15.00
16.00-
18.00

08.00-
10.00
Muslim M.InfoTech 10.00-
NIP. 197311181999031001 12.00
14.00-
15.00
16.00-
18.00

08.00-
10.00
Dr. Muzailin S.Si, M.Sc. 10.00-
NIP. 197010191995121001 12.00
14.00-
15.00
16.00-
18.00
Berdasarkan isian di atas, pelaksanaan kegiatan Seminar Hasil untuk mahasiswa tersebut ditetapkan
pada Hari/Tanggal: ……………………………..

Darussalam, 09 November 2021

Koordinator Tugas Akhir,

………………………………….
NIP ……………………………..
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN INFORMATIKA
Jalan Syech Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telepon 085101420565
E-mail: informatika@fmipa.unsyiah.ac.id Laman: www.informatika.unsyiah.ac.id

FORM PENYERAHAN BUNDEL TUGAS AKHIR JIF - 02

Nama : …………………………………….
NPM : ……………………..……………...
Judul Skripsi : ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
Penyerahan bundel skripsi Sidang harus diserahkan 3 (tiga) hari sebelum sidang, yang telah dilaksanakan
oleh mahasiswa tersebut sebagai berikut:
Tanggal Terima
No Nama Pembimbing/Penguji Tanda Tangan
Bundel Skripsi

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

Berdasarkan isian di atas, mahasiswa tersebut telah menyerahkan bundel skripsi Sidang pada tanggal
tersebut diatas.
Darussalam, ……………………..
Ketua Jurusan Informatika,

Dr. Muhammad Subianto, M.Si

NIP. 196812111994031005
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Syekh Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telp. (0651) 7410248, (0651) 7554394, 7554398 Ext. 4149, 4190 Fax. (0651) 7551381
website : www.fmipa.unsyiah.ac.id

BIODATA LULUSAN SARJANA

Photo
I. DATA PRIBADI 3x4
1. Nama (sesuai ijazah SLTA) :
2. Tempat/Tgl.lahir :
3. No.Induk Mahasiswa : ………………… Jurusan :………………..
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
5. Agama :
6. Asal SLTA :
7. Anak yang ke :
8. Jumlah saudara kandung : Orang
9. Alamat di Banda Aceh_Telp/HP :

II. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah :
2. Pendidikan tertinggi :
3. Pekerjaan :
4. Nama Ibu :
5. Pendidikan tertinggi :
6. Pekerjaan :
7. Alamat lengkap Orang Tua :

III. DATA PENDIDIKAN SARJANA

1. Tahun masuk FMIPA :
2. Diterima di FMIPA melalui : UMPTN / PMDK / USMU *)
3. Judul Skripsi :

4. Pembimbing Skripsi
a.Pembimbing Utama :
b.Pembimbing Pembantu :
5. Lama Cuti Akademik : ….. Semester
6. Lama Penulisan Skripsi : …… Tahun ….. Bulan
7. Hari/Tanggal Lulus Ujian : Hari ……………. Tanggal : ……………….
8. Kategori Lulus Ujian Skripsi :
9. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :
10. Predikat Yudisium :
11. Sarjana yang ke :

Mengetahui, Darussalam, ………………

Kasubbag. Akademik, Mahasiswa ybs,

Chairil Munawir MT, SE., MM …………………………….

NIP 197411291999031001 NPM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Syekh Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telp. (0651) 7410248, (0651) 7554394, 7554398 Ext. 4149, 4190 Fax. (0651) 7551381
website : www.fmipa.unsyiah.ac.id

Fakultas : ............... No.Pendaftaran : .......

BIODATA MAHASISWA

Photo
3x4

1. Nama Mahasiswa :
2. No.Induk Mahasiswa :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Status : Kawin / Belum *)
7. Jurusan :
8. Asal SMTA/Th.Ijazah :
9. Tanggal Lulus :
10. IPK :
11. Predikat :
12. Lama Studi : ..... Tahun .... Bulan
13. Penyusunan Skripsi :
14. Alamat Terakhir :
15. No.HP :
16. No.Telp Rumah :
17. Judul Skripsi :

18. Nama Orang Tua :

19. Alamat Lengkap Orang Tua :

Mengetahui, Darussalam, …….…………….

Kasubbag. Akademik, Mahasiswa Yang bersangkutan,

Chairil Munawir MT, SE., MM ……………………………….

NIP 197411291999031001 NPM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Syekh Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telp./Fax. (0651) 8012505
Laman : www.fmipa.unsyiah.ac.id

FAKULTAS/PRODI : MIPA/........................... NO.IJAZAH : ............/............./..........-.........../ 2016

Photo
4x6
(Latar Belakang
Merah)

Nomor Ijazah :
NPM / Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin / Agama :
Asal SMA / S1 / S2 :
Tanggal Lulus Yudisium :
IPK / Predikat :
Alamat Sekarang :
No. Telp / HP :
E-mail :
Nama Ayah / Ibu :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :
Judul :
Laporan/Skripsi/Thesis/Disertasi

Catatan :
 Nama, Tempat dan Tanggal Lahir diisi sesuai dengan Ijazah Terakhir
 Biodata diisi 2 (dua) eks

Mengetahui, Darussalam, …….…………….

Kasubbag. Akademik, Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Chairil Munawir MT, SE, MM ……………………………….

NIP 197411291999031001 NPM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Syekh Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telp. (0651) 7410248, (0651) 7554394, 7554398 Ext. 4149, 4190 Fax. (0651) 7551381
website : www.fmipa.unsyiah.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM

Nomor : /UN11.1.28/DT/20....

Ketua-ketua Jurusan yang tersebut dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama Mahasiswa :
NPM :
Fakultas/Jurusan :
Alamat Rumah :

telah menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan laboratorium-laboratorium

yang ada di jurusan yang bersangkutan.
NAMA KETUA/
No JURUSAN T.TANGAN TANGGAL
SEKR. JURUSAN
1 MATEMATIKA

2 FISIKA

3 KIMIA

4 BIOLOGI

5 INFORMATIKA

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Darussalam,
Kasubbag. Akademik,

Chairil Munawir MT, SE., MM

NIP 197411291999031001
 SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA

Kepala-kepala pustaka yang tersebut di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama Mahasiswa :
NPM :
Fakultas/Jurusan :

telah menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan peminjaman buku pustaka
yang bersangkutan.

1. Banda Aceh, Tanggal………………….

Kepala Pustaka Pusat UNSYIAH

Nama : ……………………………………
NIP.

2. Banda Aceh, Tanggal………………….

Kepala Badan Arsip dan Perpustakaan,

Nama : ……………………………………
NIP.

3. Banda Aceh, Tanggal………………….

Kepala Pustaka BPTP NAD,

Nama : ……………………………………
NIP.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan Sidang Skripsi di Fakultas MIPA
Unsyiah.

Banda Aceh, ………………………

Mengetahui,
Pembantu Dekan I FMIPA Unsyiah

Dr. Zumaidar, M.Si.

NIP 197201291997022001
 PENGESAHAN SIDANG
(Times New Roman 14 pt, center, bold, capital, dimulai 4 baris - masing-masing 1 spasi - dari tepi atas)

JUDUL
(Times New Roman 16-20 pt, center, bold, capital, dimulai 3 baris - masing-masing 1 spasi - dari ”PENGESAHAN”)

Oleh
(Times New Roman 14 pt, center, dimulai 6 baris 1 spasi – setelah Judul Tugas Akhir)
Nama :
NPM :
Jurusan :
(Times New Roman 12 pt, indent 3,5 cm, dimulai 2 baris 1 spasi – setelah “Oleh”)

Menyetujui:

Pembimbing I, Pembimbing II,

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui:
Ketua Jurusan Informatika FMIPA
Universitas Syiah Kuala,

Nama
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN INFORMATIKA
Jalan Syech Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111
Telepon 085101420565
E-mail: informatika@fmipa.unsyiah.ac.id Laman: www.informatika.unsyiah.ac.id

Nomor : /UN11.1.28.5/DT/2016 Banda Aceh, ...........................

Lampiran :-
Perihal : Penundaan Publikasi Full Text Skripsi

Yth.
Kepala Perpustakaan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam-Banda Aceh

Dengan hormat, sehubungan dengan penggunaan data dari skripsi untuk dipublikasikan sebagai
artikel pada jurnal, kami mohon agar skripsi ini TIDAK DIPUBLIKASIKAN secara FULL
TEXT, baik ke ETD Unsyiah maupun ke situs daring lainnya, dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal kelulusan sidang yang tersebut dalam skripsi mahasiswa berikut:

Nama :
NPM :
Jurusan :
Judul Skripsi :

Demikian atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Jurusan Informatika

Dr. Muhammad Subianto, S.Si, M.Si

NIP. 196812111994031005
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan TIDAK MENGIZINKAN skripsi ini
dipublikasikan secara FULL TEXT, baik ke ETD Unsyiah maupun ke situs daring lainnya, dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal kelulusan sidang yang tersebut dalam skripsi
mahasiswa berikut:

Nama :
NPM :
Jurusan :
Judul Skripsi :

Pernyataan ini dibuat karena data dan bagian dari skripsi ini akan dipublikasikan.

Banda Aceh, ................................

Dosen Pembimbing I, Mahasiswa,

Nama pembimbing Nama Mahasiswa

NIP. NPM.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Informatika

Dr. Muhammad Subianto, S.Si, M.Si

NIP. 196812111994031005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :
NPM :
Jurusan/Prodi :
Status : Mahasiswa

2. Nama :
NIP :
Jurusan/Prodi :
Status : Pembimbing I

3. Nama :
NIP :
Jurusan/Prodi :
Status : Pembimbing II

Dengan ini menyatakan hasil penelitian Tugas Akhir/Thesis yang berjudul:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..,
tidak dipublikasikan hingga batas waktu …….. tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Darussalam, ……………….……….
Yang membuat pernyataan,

Pembimbing I, Pembimbing II, Mahasiswa,

Nama pembimbing Nama pembimbing Nama mahasiswa

NIP. NIP. NPM.

Mengetahui:

Ketua Jurusan Informatika Koordinator TA,

Dr. Muhammad Subianto, S.Si, M.Si Kurnia Saputra, M.Sc

NIP. 196812111994031005 NIP. 198003262014041001
 DEKLARASI

penelitian untuk penyelesaian tugas akhir ini

seluruhnya/sebagaian* di danai oleh……………………………………..
atas nama………………………

Data hasil penelitian yang diperoleh merupakan milik……………

*hilangkan yang tidak perlu

Keterangan:
 Surat Penundaan Publikasi Full Text Skripsi dimasukan dalam amplop coklat ukuran A4,
ditujukan

Yth,
Kepala UPT Perpustakaan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh

 Lampiran Surat Pernyataan dicantumkan sebelum Lembar Abstrak dan disisipkan kedalam 5
(lima) skripsi.

 Lampiran Deklarasi setelah surat pernyataan (surat deklarasi ini dicantumkan apabila
merupakan bagian dari penelitian dan dibiayai oleh dosen pembimbing).