KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id
LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA KERJA PRAKTEK (KP) DARI
PERUSAHAAN

Nama Mahasiswa : Elvina Yoshinta

NIM : 0614 4011 0674
Jurusan/Program Studi : Teknik Sipil / Perancangan Jalan dan Jembatan
Nama Instansi : PT. Adhi Karya Tbk.
Unit/Bagian/Seksi tempat KP : Divisi Konstruksi II Palembang
Nama Kegiatan : Pembangunan Jembatan Musi IV Kel. Ilir Timur II
Kec.
Kuto Batu Palembang
Alamat Instansi : Jl. Slamet Riyadi No. 1557, Lawang Kidul, Ilir Timur
II,
Kota Palembang
Tanggal pelaksanaan Kerja Praktek : 20 Juli s.d. 27 Agustus 2017

Kriteria Penilaian Total

No Parameter Penilaian Sangat Baik Cukup Kurang Nilai
Baik
1. Etika 10 9 8 7 6 5 4 3
2. Disiplin 10 9 8 7 6 5 4 3
3. Percaya Diri 10 9 8 7 6 5 4 3
4. Kerjasama 10 9 8 7 6 5 4 3
5. Motivasi 10 9 8 7 6 5 4 3
6. Inisiatif Kerja 10 9 8 7 6 5 4 3
7. Loyalitas 10 9 8 7 6 5 4 3
8. Tanggung Jawab Kerja 10 9 8 7 6 5 4 3
9. Pemahaman dan Kemampuan dalam 10 9 8 7 6 5 4 3
melaksanakan dan menyelesaikan
tugas
10. Kesehatan dan Keselamatan Kerja 10 9 8 7 6 5 4 3
Jumlah Nilai
Keterangan : - Penilaian diberikan dengan melingkari pada angka kriteria diatas

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komite 16
Jembatan Metropolitan Palembang Pembimbing Perusahaan /
Instansi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id

Suwarno, S.T. Rosyid Fatchurrahman

NIP. 197301012006041018

LEMBAR KEGIATAN HARIAN

MAHASISWA KERJA PRAKTEK DI PROYEK PEMBANGUNAN JEMBATAN MUSI
IV

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jurusan / Program studi : Jurusan Teknik Sipil / Perancangan Jalan dan Jembatan
Kontraktor : PT. Adhi Karya Tbk.

No TANGGAL URAIAN TUGAS HARIAN PARAF

PEMBIMBING
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id

Keterangan :Diisi oleh mahasiswa

pada saat melakukan KP Palembang,
Agustus 2017

Disahkan Oleh,
Pembimbing Unit Kerja Mahasiswa,
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id

Rosyid Fatchurrahman

LEMBAR ASISTENSI
Nama Mahasiswa : M. Shaid Ramadhinata ( 0614 4011 0680 )

Jurusan/Program Studi : Teknik Sipil/Perancangan Jalan dan Jembatan

Dosen Pembimbing : Indrayani, S.T.,M.T.

No TANGGAL KETERANGAN PARAF

PEMBIMBING
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Shaid Ramadhinata

: Deka Putra
: Deny Sanusi
: M. Ridho Perdana
: Elvina Yoshinta
: Tiara Nur Muslimah

PTN : Politeknik Negeri Sriwijaya

Status : Mahasiswa Kerja Praktek

Dengan ini kami menyatakan akan menggunakan semua data yang telah diberikan oleh
PT. Adhi Karya dimana tempat kami melaksanakan Kerja Praktek (KP) dan semua data
tersebut akan kami pergunakan sebaik-baiknya untuk keperluan di dalam melengkapi
Laporan Kerja Praktek ini. Adapun data yang masih kami perlukan sebagai berikut :

- Struktur Organisasi Kontraktor

- Surat Selesai melaksanakan Kerja Praktek

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.
Sekian kami ucapkan Terima kasih.

Mahasiswa,

M. Shaid Ramadhinata
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polsri.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id