PRAKTIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES ICME JOMBANG
2016

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM REPRODUKSI

PRENATAL, INTRANATAL, POST NATAL

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak

E. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche usia : Siklus :
Banyaknya : Lamanya :
HPHT : Keluhan :

F. RIWAYAT OBSTETRI
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak ke
No. Thn Umur penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi perdarahan Jenis BB PB
kehamilan

G. GENOGRAM

H. RENCANA PERAWATAN BAYI

Melaksanakan KB : ................ Jenis/Lamanya : .......................
Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi :
(asi eksklusif, memandikan, merawat tali pusat)
I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital Masalah Keperawatan :
S: C N: x/mnt TD : mmHg
RR : x/mnt

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Hidung: Masalah Keperawatan :
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain

b. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest
c. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
d. Irama napas teratur tidak teratur
e. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
Lain-lain:

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Irama jantung teratur tidak teratur
c. CRT < 3 detik > 3 detik
d. Konjungtiva pucat ya tidak
e. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS :
b. Keluhan pusing ya tidak Masalah Keperawatan :
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
Lain-lain :

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
Masalah Keperawatan :
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :................ ml/hari warna : ................. bau :..................
e. Intake cairan :oral :.............cc/hr parenteral : ...................cc/hr
Lain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak Masalah Keperawatan :
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
Masalah Keperawatan :
 b. Kelainan ekstremitas ya tidak
c. Kelainan tl. belakang ya tidak
d. Fraktur ya tidak
e. Traksi/spalk/gips ya tidak
f. Kompartemen sindrom ya tidak
g. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
h. Akral hangat panas dingin kering basah
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
Lain-lain :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Hiperglikemia ya tidak
c. Hipoglikemia ya tidak
Lain-lain :

9. Pers.Higiene
Mandi :....................x/hari sikat gigi :................................x/hari
Keramas :..................x/hari Memotong kuku : .......................x/hari
Ganti Pakaian : ....................x/hari
10. Pemeriksaan Obstetri
1. Pemeriksaan Head To Toe
2. Pemeriksaan Leopod
3. Pemeriksaan Panggul luar
4. Pemeriksaan Dalam : pembukaan, penipisan,presentasi, penurunan, ketuban
5. Tafsiran Berat Janin
11. Data Persalinan
A. Kala I (kala pembukaan )
Masuk kamar bersalin :............................
HIS : ..........................
Pengeluaran (pervaginam) :...............................
Fase laten : ..............................
Fase aktif : ..............................
Pembukaan aktif : ..............................
Pembukaan lengkap : ..............................
Ketuban : ...............................
DJJ : ...............................

B. Kala II (Kala pengeluaran)

Ibu dipimpin mengejan, ibu melahirkan :.......................
Perdarahan : ......................cc
Obat yang diberikan : ..........................
Tinggi fundus uteri : .........................
Kontraksi uterus : .........................
C. Kala III (kala pengeluaran uri)
Plasenta lahir, cara lahir, perdarahan :...............................
Tinggi Fundus Uteri :...............................
Kontraksi Uterus : ..............................
Keadaan Plasenta : ..............................
Obat yang diberikan : ..............................
D. Kala IV (keadaan 2 jam post partum)
Kontraksi Uterus, TFU, Perdarahan : ................................
Keadaan Perineum,vital sign : ...............................

12. Keadaan Bayi

Lahir, jenis kelamin, BB/TB, apgar score : ...............................
Lingkar Kepala : ...............................
13. Nifas
Keadaan umum ibu
TD :................ Suhu : ...............
RR : ............... Nadi : ...............
Kontraksi Rahim : ......................
TFU : ......................
Lochea : ......................
 Laktasi : .......................
Eliminasi (BAB/BAK) : ........................
Nutrisi : ........................

J. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya Masalah Keperawatan :
cobaan Tuhan hukuman lainnya

2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain :

K. PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan :

Kebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernah
Lain-lain :

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

M. TERAPI

....................., .................................
Mahasiswa,

(.............................................)
 ANALISA DATA

Nama :. No.RM: .

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data subyektif :
Data Obyektif :

Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
 Intervensi Keperawatan

No.
Hari/tanggal diagnosa Tujuan & kriteria hasil Waktu Rencana tindakan Rasional
 Implementasi Keperawatan
Nama :.. No.RM : ..

No.
Hari/Tanggal Diagnosa Waktu Implementasi keperawatan Paraf
 Evaluasi Keperawatan
Nama :.. No.RM : ..

No.
Hari/Tanggal Diagnosa Waktu Perkembangan Paraf
S :

O :

A :

P :