RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. M.

SALAMUN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
SMF ILMU PENYAKIT MATA
TAHUN 2017

1. Anatomi sistem lakrimal

Aparatus lakrimal terdiri dari bagian sekretoir yang memproduksi air mata dan

ekstretoir yang menampung dan menyalurkan air mata kemeatus inferior.

a. Sekretoir

- Mayor : kelenjar lakrimalis

Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi basal air

mata perhari diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung menurun

seiring dengan pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh

kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis pada kuadran

temporal di atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini

terletak didalam palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral

aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra

yang lebih kecil. Setiap lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri

yang terdiri dari tiga sampai dua belas duktus yang bermuara di forniks

konjungtiva superior. Sekresi dari kelenjar ini dapat dipicu oleh emosi atau

iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian

palpebra (epiphora). Persarafan pada kelenjar utama berasal nukleus lakrimalis

pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur kompleks dari cabang

maksilaris nervus trigeminus.

- Minor : krause & wolfring

 Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama yang

menghasilkan cairan serosa namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-

kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama forniks superior. Sel

goblet uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan glikoprotein

dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian

palpebra memberi substansi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah

modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film prekorneal

b. Ekstretoir

- Punctum lacrimal

- Kanalikuli lakrimalis

- Sakuslakrimalis

- Duktus nasolakrimalis

- Meatus inferior
2. Akomodasi

Trias Akomodasi:

a. Kontraksi otot siliar gunanya supaya zonula zini mengendor, lensa dapat

mencembung, sehingga cahaya yang datang dari objek dapat difokuskan di retina.

b. Kontraksi otot rektus medialis sehingga timbul koneregensi dan mata menuju

benda itu

c. Kontraksi otot sfingter pupil dan timbul miosis.

Terdapat 2 teori mekanisme akomodasi:

a. Teori Helmholtz : Kalau mm. siliaris berkontraksi maka iris dan badan

siliar digerakan ke depan bawah sehingga zonula zinnii jadi kendor, lensa

menjadi lebih cembung karena elastisitanya sendiri. Banyak yang mengikuti

teori ini.

b. Teori Tsering : Bila mm. siliaris kontraksi maka ris dan badan silier digerakan

ke belakang atas sehingga zonula zinii menjadi tegang juga bagian perifer

lensa menjadi tegang sedang bagian tengahnya didorong ke sentral dan

menjadi cembung

Jarak tak terhingga 5-6m dari mata, sinar yang datang dari jarak ini jalannya

sejajar sampai di mata

Punctum remotum (R) : Titik terjauh yang dapat dilihat dengan nyata tanpa

akomodasi pada emetropia R letaknya di titik tak terhingga

Pungtum proksimum (P) : Titik terdekat yang dapat dilihat dengan

akomodasi maksimal

Daerah akomodasi : Jarak antara P dan R

 Lebar akomodasi (A) : Tenaga yang dibutuhkan untuk melihat daerah

akomodasi. Dinyatakan dengan dioptri, besarnya sama dengan kekuatan lensa

konfeks yag harus diletakan didepan mata yang menggantikan akomodasiuntuk

pungtum proksimum A=1/P-1/R

Nodal Point (N) : merupakan pusat optik dari sistem refrata mata. Letaknya

dekat polus posterior lensa 7mm dari kornea. Cahaya yang melalui titik ini tidak

dibiaskan.

Posterior principal focus (F) : Adalah titik pada aksis mata dimana cahaya

yang datang sejajar setelah melalui sistem refraksi mata bertemu. Letaknya di

bagian dalam makula lutea. 23mm di belakang kornea.

Aksis Optika (AF) : merupakan garis yang menghubungkan pusat kornea,

nodal point posterior dan principal focus

Garis visialis (OM) : adalah garis yang menghubungkan benda yang kita

lihat nodal point dan makula.

3. Refleks Pupil

Bila satu mata disinari pupil dari mata itu menjadi miosis (reaksi langsung) juga pupil

pada mata yang sebelahnya menjadi miosis (reaksi cahaa tidak langsung). Sebagian

syaraf mata akan menyilang ke sisi berlawanan pada optik kiasma.

Rangsangan cahaya sel batang dan kerucut diteruskan melalui NII (syaraf

aferen) kiasma optikum traktusoptikus korpus genikulatum lateralis disini

syaraf papilomotor memisahkan diri menuju brachium coliculus superior midbrain

komisura posterior di daerah pretektalis melakukan semidekusasi (sebagian

menyebrang ke sisi yang lain) dan keduanya menuju nukleus EDWS di kedua

sisi.dari sini keluar sinar eferen (syaraf parasimpatis N III ganglion siliaris m.

sfingter pupil. Karena itulah penyinaran pada satu matamenyebabkan reaksi

cahaya pupil di kedua mata.

4. Perbedaan Injeksi

Injeksi konjungtiva Injeksi Injeksi Episkleral

Siliar/perikorneal

Asal A. Konjungtiva A. Siliari A. Siliar

posterior anterior longus

Memperdarahi Konjungtiva Bulbi Kornea segmen Intraokular

anterior

Warna Merah Merah tua Ungu

Tempat Biasanya dimulai dari Dari sentral ke Di mana saja

forniks ke sentral erifer

Konjungtiva Ikut bergerak Tidak bergerak Tidak bergerak

digerakan

Dengan epinefrin Menciut Tidak menciut Tidak menciut

Kelainan Konjungtiva Kornea/iris Glaukoma,

endoftalmitis

Sekret + - -

Penglihata Normal Menurun Menurun

5. Pemeriksaan visus kenapa harus 5m?

Pada pemeriksaan asies visus dipakai tes dengan kartu snellen yang terdiri dari suatu

deretan huruf hitam dengan dasar putih, dari atas ke bawah hurufnya semakin kecil.

Pemeriksaan dilakukan pada jarak 5m karena pada jarak ini cahaya datang dari

jarak tak terhingga sehingga mata tidak berakomodasi, jadi dalam keadaan

istirahat. Asies visus dinyatakan dalam pecahan. Bila penderita hanya dapat huruf
 yang terbesar maka visusnya 5/50 berarti pada jarak 5m(jarak pemeriksaan) orang itu

hanya dapat melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat pada jarak 50m.

Bila huruf terbesar tidak terbaca lakukan hitung jari dengan jarak 1-5m dan ditulis

pada berapa meter dapat menghitung jari.

Jika tidak bisa maka lakukan hand motion dimana pemeriksa menggerakan tangan

pada jarak 1m apakah pasien dapat menentukan arah pergerakan tangan tersebut. Jika

pasien bisa menjawab dengan baik maka visusnya 1/300.

Jika gagal, maka lakukan light perception dimana pasien diberikan cahaya pada

matanya dari arah depan apakah pasien melihat cahaya. Jika bisa, maka visusnya 1/~.

Periksa juga light projection dimana pasien disoroti pada matanya dari berbagai arah

dan minta pasien untuk menentukan arah cahaya. Jika arah cahaya dapat ditunjuk

dengan baik, maka light projection baik.

6. Pemeriksaan lapang pandang

Jalur penglihatan merupakan saluran saraf dari retina ke pusat penglihatan pada

daerah oksipital otak. Gangguan pada jalur penglihatan akan

mengakibatkangangguan fungsinya. Terdapat beberapa dasar jalur penglihatan dan

lapang pandanganmata, seperti:

a. Retina bagian nasal dari makula diproyeksikan ke arah temporal lapangpandangan

b. Serabut saraf bagian nasal retina menyilang kiasma optik

c. Serabut saraf bagian temporal berjalan tidak bersilang pada kiasma optikd. Lapang

pandangan normal pada satu mata terletak 90 derajat temporal, 60derajat medial, 60

derajat atas, dan 75 derajat bawah.

Lapang pandangan adalah bagian ruangan yang terlihat oleh satu mata dalamsikap

diam memandang lurus ke depan. Pemeriksaan lapang pandangan diperlukanuntuk

mengetahui adanya penyakit tertentu ataupun untuk menilai

progresivitaspenyakit.

a. Uji Konfrontasi Mata kiri pasien dan mata kanan pemeriksa dibebat. Penderita

diperiksa denganduduk berhadapan terhadap pemeriksa pada jarak kira-kira 1 meter.

Mata kananpasien dengan mata kiri pemeriksa pada jarak yang sama digeser

perlahan-lahandari perifer lapang pandangan ke tengah. Bila pasien sudah melihatnya

ia dimintamemberi tahu. Pada keadaan ini bila pasien melihat pada saat yang

bersamaandengan pemeriksa berarti lapang pandangan pasien adalah normal. Syarat

padapemeriksaan ini adalah lapang pandangan pemeriksa adalah normal

b. Kampimeter Alat pengukur atau pemetaan lapang pandangan terutama daerah

sentral atauparasentral. Disebut juga uji tangent screen. Pasien duduk 2 meter dari

layartangent screen Bjerrum. Pasien duduk 2 meter dari sebuah tabir kain

berwarnahitam layar (Bjerrum screen) dengan berfiksasi dengan satu mata

pada titiktengahnya . obyek digeser perlahan-lahan dari tepi ke arah titik tengah.

Dicaribatas-batas pada seluruh lapangan pada saat mana benda mulai terlihat.

Padaakhirnya didapatkan pemetaan daripada lapang pandangan pasien. Dengan cara

inidapat ditemukan defek lapang pandangan dan adanya skotoma

c. Perimeter Pemeriksaan kampimetri dapat dilakukan dengan perimeter. Perimeter

aalat iniberbentuk setengah bola dengan jari-jari 30 cm, dan pada pusat parabola ini

matapenderita diletakkan untuk diperiksa. Mata berfiksaasi pada bagan sentrak

parabolaperimeter. Obyek digeser perlahan-lahan dari tepi ke arah titik tengah. Dicari

batas-batas pada seluruh lapangan pada saat mana benda mulai terlihat. Batas lapang

pandangan perifer 90 derajat temporal, 70 derajat inferior, 50derajat nasal, dan 60

derajat superior. Dikenal perimetri

 1) Perimetri kinetik yang disebut juga perimeter isoptik dan

topografik,dimana pemeriksaan dilakukan dengan objek digerakkan dari daerah

tidakterlihat menjadi terlihat oleh pasien.

2) Perimeter statik atau perimeter profil dan perimeter curve

differential threshold, dimana pemeriksaan dengan tidak menggerakkan objek akan

tetapi dengan menaikkan intensitas objek sehingga terlihat oleh pasien. Pemeriksaan

lapang pandangan merupakan pemeriksaan yang penting bagi seorang ahli

neurooftalmologi. Bentuk yang sederhana daripada kelainan lapang pandangan

adalah bila terdapat kelainan pada prekiasma, kiasma, dan retrokiasma. Pada defek

monokular prekiasma maka akan terlihat kelainan pada kedua mata. Kelainan kiasma

akan memberikan kelainan nonhomonim sedang pada retrokiasma bersifat homonim

Pemeriksaan lapang pandangan sentral dan perifer berguna untuk

1) Membantu diagnosis pada keluhan penglihatan

2) Melihat progresivitas turunnya lapang pandangan

3) Merupakan pemeriksaan rutin pada kelainan susunan saraf pusat

4) Memeriksa adanya histeria atau malingering

7. Pemeriksaan sensibilitas kornea

Diketahui bahwa serabut sensibel kornea melalui saraf trigeminus. Bila dirangsang

akan terdapat refleks aferen pada saraf fasial dan mata akan berkedip.

Pasien diminta melihat jauh ke depan dirangsang dengan kapas kering dari bagian

lateral kornea. Dilihat terjadinya refleks mengedip, rasa sakit dan mata berair Bila ada

refleks tersebut berarti fungsi trigeminus dan fasial baik.

8. Pemeriksaan schrimer

Uji schrimer I (untuk keratokonjungtivitis sika)

 Merupakan pemeriksaan sekresi total air mata (refleks dan basal). Penderita diperiksa

di kamar penerangan redup dan tidak mengalami manipulasi mata berlebihan

sebelumnya.

Sepotong kertas filter lebar 5mm dan panjang 30mm diselipkan pada forniks

konjungtiva bulbi bawah, ujung lain kertas menggantung pada bagian kertas yang

terjepit pada forniks inferior tersebut. Bila sesudah 5 menit kertas tidak basah

menunjukan air mata kurang.

Uji ini untuk menilai kuantitas air mata.

Bila setelah 5 menit seluruh filter basah maka ini tidak banyak nilainya karena refleks

mungkin terlalu kuat. Bila bagian yang basah kurang dari 10mm berarti fungsi sekresi

air mata terganggu, bila lebih dari 10mm berarti hipersekresi atau pseudoepifora

Uji Schrimer II (untuk refleks sekresi lakrimal)

Uji ini dilakukan bila pada uji schrimer I kertas basah kurang dari 10mm setelah 5

menit, dinilai apakah hal ini disebabkan hambatan kelelahan sekresi atau fungsi

kurang dari refleks sekresi.

Pada satu mata diteteskan anastesi topikal dan diletakan kertas Schrimer. Hidung

dirangsang dengan kapas selama 2 menit. Dilihat basahnya kertas filter setelah

5menit. Bila tidak basah berarti refleks sekresi gagal total. Pada keadaan normal

kertas filter akan basah 15mm setelah 5menit.

9. Jenis Ptosis

Ptosis yang didapatkan (aquired); pada umumnya disebabkan oleh:

a. Faktor mekanik

Akibat berat yang abnormal dari palpebra dapat menyulitkan otot levator palpebra

mengangkat palpebra. Hal ini dapat disebabkan oleh inflamasi akut atau kronik

berupa edema, tumor atau materi lemak yang keras, misalnya xanthelasma.
b. Faktor miogenik

Ptosis pada satu atau kedua kelopak mata sering merupakan tanda awalmyasthenia

gravis dan kejadiannya diatas 95% dari kasus yang ada.

c. Faktor neurogenik (paralitik)

Terdapat intervensi pada jalur bagian saraf cranial III yang mempersarafi otot levator

pada tingkat manapun dari inti okulomotor ke myoneural junction.

Ptosis didapat (acquired) biasanya terjadi unilateral.

d. Faktor trauma

Trauma tumpul maupun tajam pada aponeurosis levator maupun otot levator sendiri

juga menyebabkan ptosis. Pada pemeriksaan histologik, defek terjadi karena adanya

kombinasi faktor miogenik, aponeurotik dan sikatriks. Perbaikan terkadang terjadi

dalam 6 bulan atau lebih, jika tidak ada perbaikan maka tindakan pembedahan dapat

menjadi alternatif.

e. Senile akibat usia

2. Ptosis kongenital; akibat kegagalan perkembangan m.levator palpebra. Dapat

terjadi sendiri maupun bersama dengan kelainan otot rektus superior (paling sering)

atau kelumpuhan otot mata eksternal menyeluruh (jarang). Hal ini bersifat herediter.

Referensi

1. Ilyas, S. Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2017. hal 123-129.
2. Sitompul R. Panduan Pemberian Antibiotik Untuk Terapi Infeksi Mata. Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2016.
3. Kanski JJ. Clinical Opthalmology 8ed. Elsevier. 2016
Eva PR. Whitcher JP. General Ophthalmology 17ed. McGraw Hill. 2016
4. Wijana, Nana. Ilmu Penyakit Mata. 1983