Monitoring pelaksanaan pulpa caping Disahkan oleh

No. Kode : : Kepala Puskesmas

Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS dr.Dian Hayu Noormawati
Halaman :
WATUMALANG NIP.197807252008012018

Unit :Klinik Gigi dan Mulut

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas mencuci tangan & memakai alat pelindung diri?
2. Apakah petugas mempersilahkan pelanggan untuk duduk di kursi gigi
dgn posisi yang benar?
3. Apakah petugas menyiapkan alat & bahan penumpatan?
4. Apakah petugas menentukan outline form kavitas, hilangkan semua
jarinagn karies, buang email yang tidak didukung dentin yang sehat?
5. Apakah petugas mengisolir gigi yang bersangkutan,melakukan
desinfeksi, mengeringkan dengan semprotan angin ?
6. Apakah petugas mengaplikasi calcium Hydroxide (Ca(OH)2) secara
merata didasar kavitas?
7. Apakah petugas mengaplikasi zinc phospat sement (Zn PO4) diatas
calcium hydroxide?
8. Apakah petugas menutup kavitas dengan tumpatan sementara?
9. Apakah petugas menginstruksikan kepada pelanggan untuk datang lagi 1
minggu s/d 10 hari kemudian?
10. Apakah petugas menanyakan kepada pelanggan apakah ada rasa sakit
selama ditambal?
11. Apakah bila ada rasa sakit petugas menawarkan untuk dilakukan
perawatan lanjutan?
12. Apakah bila tidak ada rasa sakit maka petugas melakukan tumpatan
denngan Glass ionomer cement?
13. Apakah petugas memberikan intruksi/nasehat pasca penumpatan?
Jumlah