LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EDEMA PAARU

DI RUANG ICU-ICCU
RSUD ULIN BANJARMASIN

20 November s.d 1 Desember 2017

Oleh:

SYARIFUDDIN ANSYARI, S.KeP

NIM. 1630913310040

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EDEMA PAARU

DI RUANG ICU-ICCU
RSUD ULIN BANJARMASIN

20 November s.d 1 Desember 2017

Oleh:

SYARIFUDDIN ANSYARI, S.KeP

NIM. 1630913310040

Banjarmasin, November 2017

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, Ns, M.Kep Lukmannul Hakim, Ns, M.Kep

NIK. 1990.2013.1.124 NIP. 19760116 199603 1 002
 LAPORAN PENDAHULUAN EDEMA PARU

Definisi
Etiologi Manifestasi Klinis
Edema paru adalah suatu keadaan
a. Edema Paru Kardiogenik: 1. Serangan khas terjadi pada malam hari setelah berbaring selama
dimana terkumpulnya cairan
1. Gagal jantung beberapa jam dan biasanya didahului
ekstravaskular yang patologis dengan rasa gelisah, ansietas, dan tidak dapat tidur.
2. Hipertensi
pada jaringan parenkim paru. 2. Awitan sesak nafas mendadak dan rasa asfiksia (seperti kehabisan
3. Kardiomiopati
Edema paru disebabkan karena nafas), tangan menjadi dingin dan basah, bantalan kuku menjadi
4. Gagal ginjal
akumulasi cairan di paru-paru sianotik, dan warna kulit menjadi abu-abu.
b. Edema Paru Non
yang dapat disebabkan oleh 3. Nadi cepat dan lemah, vena leher distensi.
Kardiogenik:
tekanan intrvaskular yang tinggi 4. Batuk hebat menyebabkan peningkatan jumlah sputum mukoid.
1. Trauma thorax 5. Dengan makin berkembangnya edema paru, ansietas berkembang
(edema paru kardiak) atau karena
2. Contusio paru menjadi mendekati panic, pasien mulai bingung, kemudian stupor.
peningkatan permeabilitas
3. Aspirasi 6. Napas menjadi bising dan basah, dapat mengalami asfiksia oleh
membran kapiler (edema paru non
4. Emboli paru cairan bersemu darah dan berbusa (dapat tenggelam oleh cairan
kardiak) yang mengakibatkan
5. Sepsis sendiri).
terjadinya ekstravasasi cairan. 7. Manifestasi klinis edem paru secara spesifik juga dibagi dalam 3
6. Keadaan tenggelam
stadium :
a. Stadium 1
Adanya distensi dan pembuluh darah kecil paru yang prominen akan
memperbaiki pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan
kapasitas difusi gas CO. Keluhan pada stadium ini mungkin hanya
Klasifikasi berupa adanya sesak nafas saat bekerja. Pemeriksaan fisik juga tak
jelas menemukan kelainan, kecuali mungkin adanya ronkhi pada saat
Berdasarkan jenis inpsirasi karena terbukanya saluran nafas yang tertutup saat inspirasi.
Pemeriksaan Penunjang b. Stadium 2
a. Benigna Pada stadium ini terjadi edem paru interstisial. Batas pembuluh darah
CT scan dan MRI
b. Malignant paru menjadi kabur, demikian pula hilus juga menjadi kabur dan septa
Penatalaksanaan
Foto polos dada interlobularis menebal (garis kerley B). Adanya penumpukan cairan di
Berdasarkan lokasi 1)jaringan
Surgerykendor interstisial, akan lebih memperkecil saluran nafas kecil,
Pemeriksaan cairan terutama di daerah basal oleh karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula
a. supratentorial 2)terjadi
Radioterapi
refleks bronkhokonstriksi. Sering terdengar takipnea. Meskipun
serebrospinal hal ini merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel kiri, tetapi takipnea
Hemisfer 3)jugaKemoterapi
membantu memompa aliran limfe sehingga penumpukan cairan
Biopsi stereotaktik interstisial diperlambat. Pada pemeriksaan spirometri hanya terdapat
b. Meningioma sedikit perubahan saja.
Angiografi Serebral
c. Tumor c. Stadium 3
Elektroensefalogram (EEG) Pada stadium ini terjadi edem alveolar. Pertukaran gas sangat
infratentorial terganggu, terjadi hipoksemia dan hipokapsia. Penderita nampak sesak
sekali dengan batuk berbuih kemerahan. Kapasitas vital dan volume
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Data Subjektif
Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Nama, Jenis kelamin, Usia, Status, Agama, Alamat, Pekerjaan, Pendidikan, Bahasa, Suku bangsa, Dx Medis, Sumber biaya
Riwayat keluarga
Genogram
Keterangan genogram
Status kesehatan
Status kesehatan saat ini
- Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)
- Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Alergi
- Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain lain yang merugikan kesehatan)
Riwayat penyakit keluarga
Diagnosa Medis dan Therapi
 Dikaji berdasarkan 14 kebutuhan dasar menurut Virginia Handerson, yaitu :
Bernafas
Makan
Minum
Eliminasi (BAB / BAK)
Gerak dan aktifitas
Rasa Nyaman
Kebersihan Diri
Rasa Aman
Sosial dan komunikasi
Pengetahuan
Rekreasi
Spiritual
a. Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
- Tingkat kesadaran CCS
b) Tanda-tanda vital
c) Keadaan fisik
- Kepala dan leher
 - Dada
- Payudara dan ketiak
- Abdomen
- Genitalia
- Integument
- Ekstremitas
- Pemeriksaan neurologist
Pengkajian saraf kranial
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peningkatan TIK)
2) Nausea berhubungan dengan tumor otak, peningkatan tekanan intrakranial
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan anoreksia
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
5) Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
6) Resiko cidera faktor resiko faktor fisik (gangguan mobilitas) adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran

Dx.1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera biologis (peningkatan TIK)
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 3 jam pasien tidak mengalami
nyeri, dibuktikan dengan kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
NIC
Rencana intervensi yang akan dilakukan:
1. Monitor vital setiap 2 jam
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
3. Observasi reaksi nonverbal
ketidaknyamanan
4. Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
6. Tingkatkan istirahat
R/ dengan memperbanyak istirahat,
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx.2. Nausea berhubungan dengan tumor Dx.3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
otak, peningkatan tekanan intrakranial
dengan mual, muntah dan anoreksia
NOC
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 3 jam pasien menunjukkan
selama 1x 24 jam pasien menunjukkan
perasaan mual berkurang, dibuktikan
nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
dengan kriteria hasil:
a. Mendapat nutrisi yang adekuat
a. Dapat memvervalisasi penyebab mual
b. Klien tidak mengalami kehilangan BB
b. Dapat memanajemen mual dengan
lebih lanjut
teknik nonfarmakologi
c. Membran mukosa lembab
NIC
d. Kulit tidak kering
Rencana intervensi yang akan dilakukan:
NIC
1. Dorong untuk memonitor adanya
(skala, Rencana intervensi yang akan dilakukan:
nausea.
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Dorong strategi belajar yang digunakan
2. Monitor adanya penurunan BB
untuk memanajemen nausea.
3. Berikan perawaatan oral
3. Identifikasi faktor yang mungkin
4. Dorong masukan nutrisi dengan
terhadap nausea.
jumlah sedikit tapi sering
4. Identifikasi strategi yang mungkin
5. Dorong pasien untuk makan diet
untuk menghilangkan nausea.
tinggi kalori tinggi protein
5. Ajarkan penggunaan teknik
6. Atur posisi semi fowler atau fowler
nonfarmakologi.
lokasi, tinggi selama makan
6. Anjurkan istirahat dan tidur yang
7. Informasikan pada klien dan keluarga
adekuat untuk memfasilitasi
tentang manfaat nutrisi yang adekuat
hilangnya nausea.
dari 8. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
dapat 9. Monitor turgor kulit, monitor
kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien
Dx.4. Hambatan mobilitas fisik Dx.5 Resiko gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan gangguan serebral berhubungan dengan peningkatan
neuromuskular tekanan intrakranial
NOC NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam gangguan mobilitas fisik selama 1x 24 jam pasien menunjukkan
teratasi dengan kriteria hasil: keefektifan perfusi jaringan serebral,
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik dibuktikan dengan kriteria hasil:
b. Mengerti tujuan dari peningkatan a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
mobilitas b. Rasa sakit kepala berkurang
c. Memverbalisasikan perasaan dalam c. Kesadaran meningkat
meningkatkan kekuatan dan d. Adanya peningkatan kognitif dan tidak
kemampuan berpindah ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan
NIC intrakranial yang meningkat
Rencana intervensi yang akan dilakukan: NIC
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah Rencana intervensi yang akan dilakukan:
latihan dan lihat respon pasien saat 1. Pasien bed rest total dengan posisi tidur
latihan terlentang tanpa bantal.
2. Ajarkan pasien tentang teknik 2. Monitor tanda-tanda status neurologis
ambulasi dengan GCS.
3. Kaji kemampuan pasien dalam 3. Monitor tanda-tanda vital seperti TD,
mobilisasi Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati
4. Bantu klien untuk menggunakan pada hipertensi sistolik.
tongkat saat berjalan dan cegah 4. Monitor intake dan output.
terhadap cedera 5. Bantu pasien untuk membatasi muntah,
5. Latih pasien dalam pemenuhan batuk. Anjurkan pasien untuk
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai mengeluarkan napas apabila bergerak
kemampuan atau berbalik di tempat tidur.
6. Dampingi dan Bantu pasien saat 6. Kolaborasi: Berikan cairan perinfus
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan dengan perhatian ketat.
ADLs pasien. 7. Kolaborasi: Monitor AGD bila
7. Berikan alat bantu jika klien diperlukan pemberian oksigen
memerlukan. 8. Kolaborasi: Berikan terapi sesuai advis
Dx.6 Resiko cidera faktor resiko faktor
fisik (gangguan mobilitas) adanya kejang,
perubahan status mental dan penurunan
tingkat kesadaran
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam pasien menunjukkan
tidak terjadi injuri, dibuktikan dengan
kriteria hasil:
1. Lingkungan tetap terjaga aman dari
bahaya injuri
2. Tidak terjadi injuri pada badan pasien
NIC
Rencana intervensi yang akan dilakukan:
1. Monitor kejang pada tangan, kaki,
mulut dan otot-otot muka lainnya.
2. Persiapkan lingkungan yang aman
seperti batasan ranjang, papan
pengaman, dan alat suction selalu
berada dekat pasien.
3. Pertahankan bedrest total selama fase
akut.
4. Kolaborasi: Berikan terapi sesuai
advis seperti; diazepam,
phenobarbital, dll.
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda. Nursing Diagnosis Definitions and Classifications 2009-2011

Bulechek G.M., Howard K.B., Joanne M.D. (Eds.). 2008. Nursing Intervention Classification (NIC), Fifth Edition. St. Louis Missouri:
Mosby Inc.

Bactticaca, FB. 2008. Asuhan Keperawatan K;ien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika
Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologis. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2015-2017.
Oxford: Wiley Blackwell.
Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L.M., et al. (Eds.). 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. St. Louis
Missouri: Mosby IncMansjoer, dkk., (2000). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta.
Pato Muttaqin, A. 2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Saraf.Jakarta : Salemba Medika.
Price Silvia A dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vol 2. Alih Bahasa : Brahm U. Jakarta :
EGC
Reeves C, J, (2001), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, Salemba Medika

Suddart, Brunner (2000), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC

Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatric Edisi 6. Alih bahasa: Andry Hartono. Jakarta : EGC, Ariani, TA. 2012. Sistem
neurobehavior. Jakarta : Salemba Medika