PENGKAJIAN KEBIDANAN KELUARGA DAN KOMUNITAS

PENGKAJIAN KEBIDANAN KELUARGA

1. IDENTITAS UMUM KELUAR
a. Identitas Kepala keluarga
Nama : . Pendidikan :
Usia : Pekerjaan :
Agama : .. Alamat :
Suku : .. Nomor Telepon :

b Komposis Keluarga
Usia Hubungan Keadaan
No Nama L/P Pekerjaan Pendidikan
(Tahun) Dengn Klg Kesehatan
1
2
3
4
5

c Genogram :
dTipe Keluarga
Jenis keluarga : ..
Masa yang terjadi dengan tipe keluarga tersebut :
ee. Suku bangsa
Asal suku bangsa :
Budaya yanb berhubungan dengan kesehatan:
f.f . Agama dan kepercayaan yang memengaruhi kesehatan : ..
gg. Status social-ekonomikeluarga
Anggota keluarga yang mencari napkah : ..
Penghasilan : ..
Upaya lain : .
Harta benda yang dimiliki (perabut, alat transportasi, rumah, perhiasan, binatang ternak ,dll):
Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan : .
Aktifitas rekreasi keluarga : .

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
...
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya.
..
c. Riwayat kesehatan ini ( suami, ibuk ,anak )
Riwayat kesehatan keluarga saat ini : ..
Riwayat penyakitketurunaan : .
Riwayat masing-masinga anggota keluarga : .

FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAAN KELUARGA

Usia BB/TB Keadaan Imunisasi Masalah

No Nama L/P Tindakan
(Tahun) (Kg/Cm) Kesehatan Dasar Kesehatan
1
2
3
 4
5

d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

e. Riwayat kesehatan Keluarga sebelumnya : .

3. Pengkajian Lingkungan

a. Karakteristik rumah
Luas rumah : .
Tipe rumah :
Kepemilikan : .
Jumlah dan rasio kamar/ruangan : .
Ventelasi/jendela :
Pemanfaatan ruangan : .
Septic tank ada/tidak,letak :
Kamar mandi/WC: ..
Sampa/limba rumah tangga : ..
Kebersihan lingkungan :
b. Karakterstik tetangga dan komunitas RT/RW
Kebiasaab :
Aturan /kesepakatan : .
Budaya : ..
c. Mobilitas Giografi keluarga : .
d. Perkumpulan keluarga dan intraksi dengan masyarakat : .
e. System Pendukung keluarga :

4. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara komunikasi Keluarga :

b. Struktur Kekuatan Keluarga :
c. Stuktur peran (peran Masing-masing anggota keluarga ):
d. Nilai dan norma Keluarga :

5. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi efiktif :
b. Fungsi sosialisasi
Kerukunaan hidup dalam keluarga :
Interaksi dan Hubungan dalam Keluarga : ..
KEBIDANAN KOMUNITAS
Lanjutan
Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :
....
Kegiatan keluarga d waktu senggang : .
Parsipasi dalam kegiatan social : .
c. Pungsi asuhan kesehatan
Pengetahuan dan persipsi keluarga tentang penyakit / masalah kesehatan anggota keluarganya :
.
Kemampuan keluarga mengambil tindakan kesehatan yang tepat :

Kemampuan keluarga merwat anggota keluarga yang sakit :
...
 Kemampuan keluarga memiara lingkungan rumah yang sehat :
..
Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
..
d. Fungsi produksi
Perencanaan jumlah anak :
Akseptor : ya; yang digunakan : lamanya : ..
Akseptor :Belum, alasannya :
Keterangan lain :
e. Fungsi Ekonomi
Upaya pemenuhan sandang pangan :
Pemanfaatan sumber di masyarakat :

6. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Streso jangka pendek : .

b. Streso jangka panjang :
c. Respons keluarga terhadap stesor : .
d. Stratigi koping :
e. Stratigi adaptasi disfungsional :

7. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi :
Upaya lain :

8. PEMERIKSAAN FISIK

I. dentitas
Nama : .
Usia :
L/p :
Pendidikan :
Pekerjaan : ..
Keluhan dan riwayat penyakit : ..
Riwayat penyakit sebelumnya : .
Tanda-tanda vital : .
Sistem kardiovaskular : .
System respirasi : ..
System eliminasi : ..
System persarapan : ...
System musculoskeletal : ..
System genitalia : .

9. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masala kesihatan :

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : ..
 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN KOMUNITAS
1. DATA DEMOGRAFI

A. Struktur keluarga
Nama kepala keluarga :
Usia :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ bangsa :
B. Daftar anggota keluarga

Hubungan
Keadaan
No Nama L/P Dengan Pekerjaan Pendidikan Agana Ket
Kesehatan
Keluarga
1
2
3
4
5

C. Data ekonomi

Penghasilan rata-rata perbulan

Penghasilan : < Rp. 500.00 Rp. 500.000-1.000.000 > Rp. 1.000.000
Apakah keluarga menabung ya Tidak

2. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan

-Status kepemilikan :
Sewa Menumpang Milik sendiri

-Tipe rumah :
Permanen Seni Permanen Tidak permanen
Lanai
-
Tanah Papan Tegel Semen

-Ada jendila di setiap kamar/rumah :

Ya Tidak
Jika ya, apakah di buka setiap hari
-
Ya Tidak

-Pencahayaan di dalam rumah di siang hari :

Terang Remang-remang Gelap
-Jarak rumah dengan tetangga
Bersatu Dekat Terpisah

-Halaman di sekitar rumah

Ada tidak
 Jika ada, lokasinya :
-
Di depan Di samping Di belakang

Pemanfaatan perkembangan :
Kebun Kolam Kandang

Berapa luas rumah : _________________________________m2

B. Sumber air
(a) Sumber air untuk memasak dan minum :
PAM Sumur Air Mineral
Lian-lain, sebutkan _________________________________
(b) Jika di PAM/sumur :
Disimak Tidak
(c) Sumber air mandi/mencuci :
Pam Sumur Air mineral
(d) Jarak sumber air dengan septic tank :
<10 m >10 m
(e) Tempat penampungan air sementara :
Bak Gentong Ember
Lain-lain, sebutkan _________________________________
(f) Kondisi tempat penampugan air :
Terbuka Tertutup
(g) Kondisi air dalam penampungan :
Berwarna Berbau Berasa
Tidak berasa/berbau/berwarna

C. Pembungan sampah
(a) Diamana keluarga membuang sampah :
Sungai Ditimbun Dibakar
Sembarang Tempat Lain-lain, sebutkan _________________
(b) Penampungan sampah sementara :
Ada Tidak ada /berserakan
(c) Jika ada, keadaanya :
Terbuka Tertutup
(d) Jarak dengan rumah
Dekat <5 m Jauh > 5m

D. Pebuangan limbah
(a) Kebiasaan keluarga untuk sefekasi :
Jamban/WC Sungai Sembarang
(b) Jenis jamban yang digunakan :
Cemplung Plengsengan Leher angsa
(c) Pembuangan air limbah :
Resapan Gat Sembarang
(d) Kondi saluran pembuangan :
Lancar Tersumbat/tergenang

E. Kandang ternak
(a) Kepemilikan kandang ternak :
Tidak Ya, jenisnya ___________________________
(b) Jika ya, letak kandang ternak :
Di dalam rumah Di luar rumah
(c) Kondisi :
Terawat Tidak Terawat
3. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan kesehatan
(a) Sarana kesehatan terdekat :
Rumah Sakit Puskesmas Dokter/Perawat/Bidan
Balai pengobatan Lain-lain, sebutkan ____________________
(b) Kebiasaan keluarga untuk minta tolong jika sakit :
Rumah sakit Puskesmas Dokter praktik
Perawat Bidan Lain-lain, sebutkan ____________________
(c) Kebiasan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
Beli obat bebas Jamu
(d) Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
Astek/Akes Tabungan dana sehat
JPS Tidak ada
(e) Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
Jalan kaki Naik becak Angkot Kendaraan pribadi
(f) Jarak rumah ke sarana kesehatan :
<1 km 1-2 km 2-5 km >5 km

4. KONDISI KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. Pasangan usia subur (PUS)
(a) Apakah salah satu anggota keluarga adalah PUS :
Tidak Ya
(b) Jika ya, apakah menjadi akseptor :
Tidak Ya
(c) Jika ya, jenis konstrasepsi yang dipakai :
IUD Suntik Pil Susuk
Kondom Tubektomi Vasektomi
(d) Jika tidak, alasanya :
Dilarang Agama Tidak tahu
Lain-lain, sebutkan __________________________
B. Ibu Hamil
(a) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga :
Tidak Ya
(b) Jika ya, usia kehamilan trimester :
I (0-3 bulan) II (4-6 bulan) III (7-9 bulan)
(c) Jika ya, kehamilan yang ke berapa :
Satu Dua Tiga Empat
Lima >Lima
(d) Berapa usia ibu hamil saat ini :
<20 tahun 20-35 tahun >35 tahun
(e) Apakkah ibu memeriksakan kehamilannya :
Tidak Ya, sebutkan di mana _______________________
(f) Jika ya, berapa kali :
1 kali 2 kali 3 kali
4 kali > 4 kali
(g) Jika tidak alasanya :
Tidak ada biaya Tidak sempat Tidak tahu
Lain- lain _________________________
(h) Apakah mendapatkan TT :
Tidak Ya
(i) Jika ya, berapa kali/lengkap :
Lengkap (2kali) Tidak lengkap (1kali) Lengkap (long life)
(j) Adakah penyakit/keluhan yang disarankan ibu hamil saat ini :
Tenakan darah tinggi Tekanan darah rendah
Kurang darah (anemia) Bengkak-bengkak
Mual dan muntah, lamanya ___________lain-lain, sebutkan ____________
(k) Rencana persalinan :
 BPS Rumah sakit/RB Di rumah Dukun

C. Ibu menyusui
(a) Apakah ada ibu menyusui :
Tidak Ya
(b) Jika ya, apakah ibu menyusui bayiny/anaknya :
Tidak Ya
(c) Jika ya, lamanya menyusui :
<1 bulan 1-6 bulan 6-12 bulan
>12 bulan 24 bulan
(d) Jika tidak, alasanya:
Bekerja Tidak tahu Sakit
Lain-lain, sebutkan _____________________
(e) Apakah ibu mengetahui tentang penyimpanan ASI jika ibu akan bekerja :
Tidak Ya

D. Bayi
(a) Apakah ada anggota keluarga yang berusia bayi (<12 bulan):
Tidak Ya
(b) Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :
Tidak Ya
(c) Jika tidak, alasannya :
Jauh Tidak ada waktu Lain-lain, sebutkan ___________________
(d) Apakah sudah diimunisasi :
Tidak Ya

(e) Jenis Imunisasi yang sudah didapatkan dan berapa kali :

BCG Polio_kali DPT/HB Combo_kali
Campak
(f) Jika tidak diimunisasi, alasannya :
Tidak tahu Tidak ada waktu Lain-lain, sebutkan _____________
(g) Apakah bayi sudah memiliki KMS :
Tidak Ya
(h) Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan bayi berada pada daerah :
Di atas garis hijau Di atas garis hijau sampai kuning
Di bawah garis titik-titik Dibawah garis merah
(i) Apakah bayi sudah mendapatkan vitamin A dosis tinggi (100.000 IU)
Sudah Belum
(j) Apakah bayi menderita penyakit :
Tidak Ya, sebutkan ____________________
(k) Jika ya, sudahkah berobat :
Sudah Belum, alasannya __________________

E. Balita (1-5 tahun)

(a) Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita :
Tidak Ya
(b) Apakah setiap bulan dibawah ke Posyandu :
Tidak Ya
(c) Jika tidak, alasanya :
Jauh Tidak ada waktu Lain-lain, sebutkan ____________
(d) Apakah sudah diimunisasi :
Tidak Ya
(e) Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan berapa kali :
BCG Polio___kali DPT/HB Combo_____kali
Campak
(f) Jika tidak diimunisasi, alasannya :
Tidak tahu Tidak ada waktu Lain-lain, sebutkan ____________
(g) Apakah anak sudah memiliki KMS :
Tidak Ya
(h) Hhasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada daerah :
Di atas garis hijau Di atas hijau sampai kuning
Di bawah garis titik-titik Di bawah garis merah
(i) Apakah anak sudah mendapat vitamin A dosis tinggi (200.000 IU):
Sudah Belum
(j) Bila sudah, yang ke berapa :
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4
Ke-9 Ke-6 Ke-7 Ke-8
Ke-9 Ke-10
(k) Pendidikan anak :
Tidak TK PAUD
(l) Apakah anak menderita penyakit :
Tidak Ya, Sebutkan _______________
(m) Jika ya, sudahkah berobat :
Sudah Belum, alasannya _____________
(n) Adakah penyimpangan perekembangan anak :
Tidak Ya
(o) Jika ya,
Penyimpangan emosional Autisme
Hiperaktivitas KPSP TDL TDD
(p) Adakah penyimpanan pertumbuhan anak :
Tidak Ya
(q) Jika ya,
Mikrosefali Makrosefali
Anak kurus Kurus sekali Gemuk

F. Anak sekolah dan remaja

(a) Dalam keluarga, apakah mempunyai a nak sekolah/renaja :
Tidak Ya
(b) Jika ya, usia anak saat ini :
6-10 tahun 11-15 tahun 16-21 tahun
(c) Pendidikan anak berada pada tingkat :
SD SMP SMA PT
(d) Kegiatan, sebutkan _____________Karang taruna,__________
Olaraga, _______________ Lain-lain, sebutkan _____________
(e) Apakah anak menderita penyakit :
Tidak Ya
(f) Jika ya, sudah berobat
Sudah Belum
(g) Jika sudah, berobat ke mana :
Medis, sebutkan ______________ Non-medis, sebutkan _____________
(h) Bagaimana penggunaan waktu luang anak :
Musik/TV Rekreasi Olahraga ________________
Keagamaan Lain-lain, sebutkan ________________
(i) Kebiasaan anak :
Merokok Alkohol Narkoba
Lain-lain, sebutkan ____________________
(j) Adakah penyimpangan perkembangan anak :
Tidak Ya
Jika ya,
(k) Penyimpangan emosional Autisme
Hiperaktivitas KPSP TDL TDD
(l) Adakah penyimpangan pertumbuhan anak :
Tidak Ya
(m) Jika ya, Mikrosefali Mikrosefali Anak kurus
 Kurus sekali Gemuk

G. Usia lanjut
(a) Apakah dalam keluarga ada yang berusia lanjut (>55tahun):
Tidak Ya
(b) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit :
Tidak Ya
(c) Jika ya, jenis penyakit :
Asma TBC Hipertensi DM
(d) Reumatik Katarak Osteoporosis Penyakit kulit
Jantung Liver Lain-lain_________
(e) Upaya yang telah dilakukan :
Berobat ke sarana kesehatan Berobat ke non-medis
Diobati.Pekerjaan rumah Jalan-jalan senam
Lain-lain _____________
(f) Apakah ada Posyandu lansia di tempat anda :
Tida Ya
(g) Jika ya, adakah lansia yang ikut Posyandu lansia :
Tidak Ya, ___________ kali/bulan
(h) Jika tidak, alasannya :
Tidak tahu Tidak mau Lain-lain, sebutkan________________

Bidan Pelaksana

------------------------------------------