Format Kebutuhan Sarana dan Prasarana

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Dr. Mhd. Hatta Lubuk Basung Telp. 075276318, 76250 (Faks) Kode Pos 26415
Email : disknasagam@yahoo.co.id website : www.disdik-agam.org

INSTRUMEN PENDATAAN
KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN TINGKAT SMP
TAHUN 2013

1. Data umum Sekolah

a. Nama Sekolah :

b. Tahun beroperasi :

c. Alamat/Telepon :

d. Desa/Kelurahan :

e. Kecamatan :

f. Kabupaten/Kota : AGAM

g. Provinsi : SUMATERA BARAT

2. Data Siswa

Tahun
Kelas I Kelas II Kelas III Total
Ajaran
LK PR LK PR LK PR LK PR
siswa siswa siswa siswa
2012/2013

rombel rombel rombel rombel

3. Kondisi Ruangan

Ruang Kelas Pustaka Labor

B RB RS RR JML B RB RS RR JML B RB RS RR JML

Labor TIK
B RB RS RR JML B RB RS RR JML B RB RS RR JML

4. Kebutuhan Peningkatan Mutu

Buku Perpustakaan Alat Peraga Matematika

Alat Labor IPA Alat Praktek Kesenian

Alat Labor Bahasa Alat Peraga IPS

Sarana TIK Sarana Olahraga

Hal 1 dari 6
 Format Kebutuhan Sarana dan Prasarana

5. Bantuan yang Pernah didapatkan

a. Tahun 2010
No. Nama Bantuan Jumlah Dana (Rp)

b. Tahun 2011
No. Nama Bantuan Jumlah Dana (Rp)

c. Tahun 2012
No. Nama Bantuan Jumlah Dana (Rp)

6. Jumlah WC beserta kondisinya

KONDISI
wc Jml
BAIK R. BERAT R. RINGAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

7. Ketersedian sumber air bersih

Cukup

Hal 2 dari 6
 Format Kebutuhan Sarana dan Prasarana

Kurang

Catatan :

.., 2013

Kepala

(.)

Hal 3 dari 6
 Format Kebutuhan Sarana dan Prasarana

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Dr. Mhd. Hatta Lubuk Basung Telp. 075276318, 76250 (Faks) Kode Pos 26415
Email : disknasagam@yahoo.co.id website : www.disdik-agam.org

INSTRUMEN PENDATAAN
KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN TINGKAT SMA/SMK
TAHUN 2013

1. Data umum Sekolah

a. Nama Sekolah :

b. Tahun beroperasi :

c. Alamat/Telepon :

d. Desa/Kelurahan :

e. Kecamatan :

f. Kabupaten : AGAM

g. Provinsi : SUMATERA BARAT

2. Data Siswa

Tahun
Kelas I Kelas II Kelas III Total
Ajaran
LK PR LK PR LK PR LK PR
siswa siswa siswa siswa
0 0
2012/2013

rombel rombel rombel rombel

3. Kondisi Ruangan

Ruang Kelas Pustaka Labor Kimia

B RB RS RR JML B RB RS RR JML B RB RS RR JML

- - -

Labor Fisika Labor Biologi Labor Bahasa

B RB RS RR JML B RB RS RR JML B RB RS RR JML

- - -

Labor TIK RPS

B RB RS RR JML B RB RS RR JML B RB RS RR JML

- - -

Hal 4 dari 6
 Format Kebutuhan Sarana dan Prasarana

4. Kebutuhan Peningkatan Mutu

Buku Perpustakaan Sarana TIK

Alat Labor Kimia Alat Peraga Matematika

Alat Labor fisika Alat Praktek Kesenian

Alat Labor Biologi Alat Peraga IPS

Alat Labor Bahasa Sarana Olahraga

5. Bantuan yang Pernah didapatkan

a. Tahun 2010
No. Nama Bantuan Jumlah Dana (Rp)

b. Tahun 2011
No. Nama Bantuan Jumlah Dana (Rp)

c. Tahun 2012
No. Nama Bantuan Jumlah Dana (Rp)

Hal 5 dari 6
 Format Kebutuhan Sarana dan Prasarana

6. Jumlah WC beserta kondisinya

KONDISI
wc Jml
BAIK R. BERAT R. RINGAN

LAKI-LAKI -

PEREMPUAN -

7. Ketersedian sumber air bersih

Cukup

Kurang

Catatan :

.., 2013

Kepala

(.)

Hal 6 dari 6