EVALUASI KEERHASILAN MAHASISWA KKN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FORMULIR EVALUASI KEPALA DESA

KABUPATEN/KOTA : DESA :
KECAMATAN : DUSUN :
KELURAHAN : PERIODE/TAHUN :

NO NAMA NIM NILAI KINERJA DAN DISIPLIN *)

1 Sangat baik Baik Cukup Kurang
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan: Lingkari Nilai Yang Diberikan

Sangat baik : 85-100 Tanggal, .
Baik : 75-84
Cukup : 65-74
Kurang : 55-64 Ttd dan cap

(Nama Kepala Desa/Lurah)