Lampiran 2

INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN/KELUARGA

MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH X MAKASSAR
MARET 2017

Kepada Yth

Pelanggan /Keluarga Pasien di RS X-Makassar

Di - Makassar

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami

mohon partisipasi saudara/saudari secara sukarela untuk menjawab
pertanyaan berikut secara jujur dan benar dengan cara memilih salah satu
jawaban yang paling sesuai dengan kondisi saudara dengan memberikan
tanda cek () pada point ya atau tidak disebelah kanan pertanyaan.

Saudara tidak perlu mencantumkan nama lengkap untuk menjaga

kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas partisipasi saudara , sebelum dan
sesudahnya kami ucapkan terimah kasih.

Makassar Oktober 2017

Mahasiswa Praktek
Lampiran 2

PENILAIAN KEPUASAN KLIEN DAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN

Petunjuk Pengisian

Isilah daftar pertanyaan salah satu yang sesuai secara jujur menurut pendapat
Saudara dengan membubuhkan tanda cek () pada baris dan kolom yang
sesuai, tidak perlu menulis nama anda.

A. Data Demografi
1. Initial Nama : .......... Pasien Keluarga pasien
2. Tanggal Lahir: ........./............/ ............. ....... Th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan terakhir : SD SMP SMU PT
5. Lama dirawat : 4-12 hari 13-21 hari 22-30 hari
> 30 hari

6. Derajat ketergantungan: Minimal Parsial Total

(di isi oleh petugas )
7. No Rekam Medik : (di isi oleh petugas )

B. Data Pelayanan Keperawatan

Keterangan untuk menjawab pertanyaan berikut;
4 : Selalu
3 : Sering
2 : Jarang
1 : Tidak Pernah

No Data PelayananKeperawatan 4 3 2 1 Ket

1 Perawat memperhatikan saya dengan

sepenuh hati?

2 Bila saya memanggil perawat, mereka

segera datang
Lampiran 2

3 Informasi yang saya peroleh dari seorang

perawat dengan perawat lainnya sama

4 Alat-alat yang saya butuhkan antara lain

pispot, urinal, alat mandi, sudah siap bila
saya membutuhkan

5 Penjelasan perawat membuat saya

bersemangat menhadapi penyakit saya.

6 Perawat yang merawat saya terlihat sangat

terampil

7 Perawat membantu saya dalam melakukan

berbagai kegiatan antara lain; kebersihan
diri, latihan gerak, dan latihan nafas dalam

8 Saya mendapat penjelasan yang tepat dari

perawat tentang kondisi saya

9 Perawat menjawab pertanyaan saya

dengan sangat jelas

10 Perawat memberikan penjelasan tentang

obat-obatan yang diberikan kepada saya.

11 Perawat senantiasa meluangkan waktu

untuk mendengarkan keluhan saya

12 Perawat membantu saya mengatasi segala

keluhan dan kekuatiran saya
Lampiran 2

13 Perawat membuat saya merasa tenang

selama saya dirawat di rumah sakit

14 Sebelum memberikan tindakan perawat

terlebih dahulu memberikan penjelasan
tentang tindakan tersebut.

15 Perawat memperlakukan keluarga saya

dengan baik

16 Perawat memberikan penjelasan tentang

keadaan dan peraturan rumah sakit

17 Perawat yang menangani saya (perawat

primer) merawat saya dengan baik selama
saya dirawat

18 Saya merasa dengan tindakan keperawatan

yang diberikan, masalah saya dapat teratasi

19 Perawat diruangan ini ramah dan perhatian

20 Perawat memberikan penjelasan tentang

bagaimana cara saya meningkatkan
kesehatan saya

21 Perawat selalu menemui saya pagi, siang,

dan malam