PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebong

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ari Afriawan

NIP : 198207232011011007
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyerahkan wewenang saya sebagai tenaga medis Poli Umum apabila saya tidak
bertugas kepada :

Nama : Ricca Hendriyani. Amd.Kep

NIP :
Jabatan : Koordinator Poli Umum

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Talang Leak, 2016

Penerima wewenang Kepala Puskesmas Talang leak

Ricca Hendriyani. Amd.Kep ARI AFRIAWAN

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebong

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ari Afriawan

NIP : 198207232011011007
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyerahkan wewenang saya sebagai tenaga medis Poli Ibu apabila saya tidak bertugas
kepada :

Nama : Lince Mayasari. Amd.Keb

NIP :
Jabatan : Koordinator Poli Ibu

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Talang Leak, 2016

Penerima wewenang Kepala Puskesmas Talang leak

Ricca Hendriyani. Amd.Kep ARI AFRIAWAN

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebong

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ari Afriawan

NIP : 198207232011011007
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyerahkan wewenang saya sebagai tenaga medis Poli Anak apabila saya tidak
bertugas kepada :

Nama : Beza Yulian Utami. Amd.Keb

NIP :
Jabatan : Koordinator Poli Anak

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Talang Leak, 2016

Penerima wewenang Kepala Puskesmas Talang leak

Ricca Hendriyani. Amd.Kep ARI AFRIAWAN

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebong

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ari Afriawan

NIP : 198207232011011007
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyerahkan wewenang saya sebagai tenaga medis Poli Jiwa apabila saya tidak
bertugas kepada :

Nama : Repi Lidya. Amd.Kep

NIP :
Jabatan : Koordinator Poli Jiwa

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Talang Leak, 2016

Penerima wewenang Kepala Puskesmas Talang leak

Ricca Hendriyani. Amd.Kep ARI AFRIAWAN

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebong

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ari Afriawan

NIP : 198207232011011007
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyerahkan wewenang saya sebagai tenaga medis UGD apabila saya tidak bertugas
kepada :

Nama : Tri Maryaningsih. SKM

NIP :
Jabatan : Perawat

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Talang Leak, 2016

Penerima wewenang Kepala Puskesmas Talang leak

Ricca Hendriyani. Amd.Kep ARI AFRIAWAN