KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN

MEDIS
No. Kode : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Talang Leak
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :1-2

PUSKESMAS ARI AFRIAWAN

TALANG LEAK 198207232011011007

1. Pengertian : Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian
informasi yang didapat dari pasien
2. Tujuan : untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam Catatan
Medis ( CM )
3. Kebijakan : Kajian awal pasien dalam rekam medik harus mengikuti langkah langkah yang
tertuang di dalam SPO ini.
4. Alat dan Bahan : -
5. Prosedur : 1. Petugas mengecek Biodata Rekam Medis pasien yang bersangkutan

2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien

3. Petugas melakukan anamnesis

4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan suhu,

menghitung nadi, respirasi rate

5. Petugas menyarankan peameriksaan laboratorium jika perlu

6. Petugas menyimpulkan diagnosis

7. Petugas menulis terapi

8. Petugas menganalisis tujuan terapi

9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang

disimpulkan

10.Petugas membubuhi paraf petugas

1.
6. Dokumen Terkait : Rekam Medik
7. Distribusi : 1. Poli Umum
2. Poli KIA
3. Poli Jiwa
4. Pustu
 KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN
MEDIS
No. Kode : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Talang Leak
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :2-2

PUSKESMAS ARI AFRIAWAN

TALANG LEAK 198207232011011007

8. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

DIAGRAM ALIR
KAJIAN AWAL DALAM CATATAN MEDIS

Petugas mengecek
Biodata RM Pasien

Petugas menanyakan
keluhan utama

Petugas melakukan
anamnesis

Petugas melakukan
:pemeriksaan fisik
Laboratorium
Jika Perlu Mengukur Tensi dan suhu -
Menghitung Nadi -
Cek gula darah, dahak, )
Respirasi rate -
(dll

Petugas menyimpulkan
Diagnosa

Petugas menganalisa

Petugas melakukan
penyuluhan

Petugas membubuhi
paraf