I. DEFINISI
Arti/istilah Gout berasal dari kata gutta, berarti tetesan. Dahulu kala gout
dianggap akibat adanya tetesan jahat yang masuk ke dalam sendi. Namun seiring
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta menurut para ahli sekarang kita tahu
bahwa artritis pirai (gout) adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui
secara jelas dan dapat diobati secara sempurna.
Pirai atau gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan
berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium
urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam
darah (hiperurisemia).
II. Epidemiologi
Sampai saat ini tidak ada presentase/jumlah pasti penderita gout artritis di
dunia,disebabkan oleh berbedanya metode penelitianan pengambilan sampel dalam
menentukan jumlah penderita penyakit ini. Bagaimanapun, terutama di Amerika, terjadi
peningkatan yang signifikan pada kasus gout Artritis dalam 10 tahun terakhir. Terjadinya
peningkatan prevalensi penderita gout pada 1990 yang mencapai 2,9 /1000 orang, menjadi
5,2 /1000 orang pada 1999, terjadi terutama pada umur > 65 tahun , dan mayoritas
menyerang pria dengan puncak umur >75 tahun. Kejadian ini terutama disebabkan oleh gout
primer, dan bukan sekunder.
Gambar 2.1 Prevalensi kejadian gout berdasar umur
Dari berbagai penelitian tetntang epidemiologi penderita gout artritis, terdapat suatu
fenomena bahwa penyakit ini trutama menyerang orang dengan usia diatas 45 tahun dan
prevalensi ini kan semakin meningkat seiring meningkatnya umur.
Gout akut biasanya terjadi pada pria sesudah lewat masa pubertas dan sesudah menopause
pada wanita, sedangkan kasus yang paling banyak diternui pada usia 50 60 tahun. Gout
lebih banyak dijumpai pada pria, sekitar 5,9 persen dari total populasi pria.
III. ETIOLOGI
Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi
sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam
tubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga asam
urat menumpuk dalam darah.
Faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan gout bergantung pada faktor
penyebab terjadinya hiperurisemia:
Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme
normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi
peningkatan kadarnya dalam serum.
3.Obat-obatan
Sejumlah obat-obatan dapat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal. Yang
termasuk diantaranya adalah aspirin dosis rendah(<1-2/hari), sebagian besar diuretik,
levopoda, diazoksid, asam nikotinat, asetazolamid, dan etambutol.
4.Umur
5.Jenis kelamin.
Faktor resiko berasarkan jenis kelamin menyimpulkan bahwa prevalensi pria
mendeita gout lebih besar dibandingkan wanita. Hal ini terutama terjadi pada wanita
premenopause. Pada fase ini, estrogen berperan penting dalam necegah terjadinnya
hiperurisemia melalui efek uricosuric yang dimilki oleh hormon tersebut .
6.Iklim
7.Herediter
Faktor genetik merupakan faktor bersifat familial yang diturunkan dari orangua ke
anaknya. Gen yang berperan dalam munculnya kejadian gout antara lain gen SLC22A12
yang berfungsi untuk membtuk protein URAT1 yang berperan dalam transportasi
monossodium urat (MSU) dalam tubuh. Adanya polimorfisme pada gen ini menyebabkan
terjadinya reabsorpsi berlebih pada tubulus ginjal sehingga berakibat pada hyperuricemia.
Gen SLC2A9 (GLUT9) merupakan gen penting dalam regulasi transportasi glukosa dan
fruktosa dalam tubuh. Gen ini juga berperan penting dalam reabsorpsi MSU dalam tubulus
proximal ginjal dan dapat menyebabkan terjaadinya hiperurisemia .
IV. Patogenesis
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan
atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir
metabolisme purin. Asam urat merupakan asam lemah. Deposit urat dalam sendi dipengaruhi
oleh berbagai faktor, yaitu kadar urat itu sendiri, konsentrasi kation, suhu, dehidasi intra
articular dan pH . Bebrbagai aktor ini turut menentukan predileksi gout pada sendi. Dehidrasi
intra artikular serta suhu yang rendah merupakan faktor predisoposisi terjadinya kristalisasi
MSU .
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan
(salvage pathway). Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor non purin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui
serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam
adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat
beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan
amido fosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik
oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang
berlebihan .
KLASIFIKASI :
a. Gout primer (90% dari semua kasus):
Merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau
akibat penurunan ekskresi asam urat. Pada kelompok ini 99 % penyebabnya belum diketahui
( idiopatik ). Tetapi umumnya berkaitan dengan faktor genetik atau hormonal. Gout Primer
,memiliki pewarisan yang multifaktorial dan berkaitan dengan produksi berlebih asam urat
dengan ekskresi asam urat yang normal atau meningkat atau produksi asam urat yang normal
dengan ekskresi yang kurang; penggunaan alkohol dan obesitas merupakan faktor
predisposisi. Kasus primer dengan persentase yang kecil berkaitan dengan defek enzim
tertentu (misalnya defisiensi parsial enzim HGPRT [hypoxanthine-guanine
phosphoribosyltransferase] yang berkaitan dengan kromosom X).
Pada faktor genetik, penyakit asam urat berkaitan dengan kelainan enzim. Sedangkan
pada faktor hormonal, penyakit ini bekaitan dengan hormon Estrogen. Dalam hal ini hormon
Estrogen berperan dengan membantu pengeluaran asam urat melalui urin. Hal ini
menyebabkan pria umumnya beresiko terkena asam urat lebih besar karena kadar
Estrogennya jauh lebih sedikit daripada wanita. Akan tetapi tidak menutup kemungkinan
wanita juga dapat menderita asam urat, terutama setelah menopause.
b. Gout sekunder :
Gout Sekunder (10% dari semua hasus): Sebagian besar berkaitan dengan
peningkatan pergantian asam nukleat yang terjadi pada hemolisis kronik, polisitemia,
leukemia dan limfoma. Yang lebih jarang ditemukan adalah pemakaian obat-obatan
(khususnya diuretik, aspirin, asam nikotinat dan etanol) atau gagal ginjal kronik yang
menimbulkan hiperurisemia simtomatik. Intoksikasi timbal (timah hitam) dapat
menyebabkan penyakit saturnine gout. Kadang-kadang defek enzim tertentu yang
menyebabkan penyakit von Gierke (penyakit simpanan glikogenlglycogen storage disease
tipe I) dan sindrom Lesch-Nyhan (dengan defisiensi total HGPRT yang hanya terlihat pada
laki-laki serta disertai defisit neurologis) menimbulkan keluhan dan gejala penyakit gout.
Pada kelompok ini umumnya asam urat terjadi karena konsumsi makanan yang
mengandung purin secara berlebihan. Akibatnya kadar asam urat dalam daraah meningkat,
kemudian terakumulasi pada persendian hingga menyebabkan peradangan.
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi serangan akut gout dapat berupa radang sendi yang timbul sangat cepat
dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa apa, tiba tiba terbangun di tengah
malam karena rasa sakit yang hebat hingga tidak dapat berjalan. Gejala biasanya bersifat
monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dengan
gejala sistematik berupa demam, menggigil, dan merasa lelah. Pada laki laki, onset
terutama terjadi pada dekade empat sampai enam, sedangkan pada wanita, pada dekade enam
hingga delapan. Onset sebelum usia 30 tahun pada wanita premenopause harus menimbulkan
kecurigaan adanya kelainan defek enzim yang diturunkan, penyakit ginjal yang toksik
ataupun yang diturunkan, atau induksi oleh obat dan bahan toksik lain. Lokasi yang paling
sering adalah MTP I yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut dapat
terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan dan kaki, lutut, jari, dan siku. Serangan akut ini
sembuh secara spontan dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, rekurensi multipel,
dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang ringan, keluhan dapat hilang dalam
beberapa jam atau hari. Serangan berat dapat berlangsung berhari hari sampai beberapa
minggu.
Pada serangan berulang menahun, dapat terjadi pembentukan thopus pada sendi.
Stadium ini ditandai dengan deposisi urat solid (tofi) pada jaringan ikat, disertai proses
artropati destruktif. Stadium ini umumnya terjadi pada pasien yang mengobati sendiri
penyakitnya sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur ke dokter. Artritis gout
menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartrikular. Tofi ini sering pecah
dan sulit sembuh dengan obat. Kadang kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi
paling sering pada cuping telinga, MTP I, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada
stadium ini kadang kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.
Stadium Interkritikal
Merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik.
Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi
ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan proses peradangan tetap berlanjut walaupun
tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai
10 tahun tanpa serangan akut.
--Std diantara 2 serangan akut tanpa menimbulkan G/
DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis dari gout sendiri dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik serta peeriksaan penunjang.
A. Adanya kristal as.urat yg khas di cairan sendi, atau tofus dan atau
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pem lab
Radiologis
tdk spesifik
DIAGNOSIS BANDING
1. Pseudogout
Kristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis
akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini
sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat
diendapkan pada daerah kartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya
ditemukan pada sebagian kasus. Ada hubungannya dengan hiperparatiroidism dan
hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalam keluarga ditemukan.
2. Osteoarthritis
Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit
ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan
dan seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai
konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini
biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa
juga disebabkan oleh kecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas,
yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan. Oseteoartritis
diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakit sebelumnya.
Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses degenerative dalam sendi,
mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan
beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun.
3. Rheumatoid arthritis
Merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh peradangan kronis yang
bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada
sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. Dalam
keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkan kelainan
bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku
terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas
dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan
tangan yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.
Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan,
mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum diketahui
secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas.
Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki. Walaupun dapat
dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.
4. Infeksius arthritis
Septic, atau infeksius, arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh
mikroorganisme-mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu sendi
tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yang
terpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi
dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh.infeksius arthritis juga
biasa disebut septic arthritis. Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-
virus, dan jamur.
Septic arthritis
CPPD
Palindromic Rheumatism
Psoriatic arthritis
TATALAKSANA
Edukasi
Program diet
Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap
hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin
dan memilih yang rendah purin.
Istirahat sendi
Fisioterapi
Penanganan medis
Akut
Dihentikan bl toksisitas
- NSAID
Fase lanjutan : profilaksis dg memodifikasi diet dan gaya hidup, menghindari alkohol
Obat : allopurinol dg dosis max 300 mg/hr, atau agen urikosurik ( probenecid,
Sulpipyrazone atau brenzbromaro)
NSAIDs
NSAIDs dapat mengontrol inflamasi dan rasa sakit pada penderita gout secara efektif.
Efek samping yang sering terjadi karena NSAIDS adalah iritasi pada sistem
gastroinstestinal, ulkerasi pada perut dan usus, dan bahkan pendarahan pada usus.
Penderita yang memiliki riwayat menderita alergi terhadap aspirin atau polip tidak
dianjurkan menggunakan obat ini. Contoh dari NSAIDs adalah indometasin. Dosis obat
ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai
minggu berikutnya. (Stefanus, 2006)
Most commonly used.
Regimens:
Continue meds until pain and inflammation have resolved for 48hr
Colchicine
Merupakan pilihan utama dalam pengobatan maupun pencegahan dengan dosis lebih
rendah. Colchicine mengontrol gout secara efektif, tetapi seringkali membawa efek
samping, seperti nausea, vomiting and diare
PENCEGAHAN
Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui
dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan kadar asam
urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :
Pasien yang telah menderita arthritis gout tidak akan sembuh sepenuhnya. Pasien
tersebut harus terus menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangi makanan yang
mengandungi purin seumur hidupnya. Ini untuk memastikan penyakitnya tidak kambuh lagi.
DAFPUS
Djoko Widodo.2006.,Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Ed. IV.,Jakarta 2006.
Gunawan, SG, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006, Standar Pelayanan Medik,
PB PABDI, Jakarta.
Luk A J and Simkin PA. 2005. Epidemiologi of Hyperuricemia and gout, The american
Journal of Managed care, Vol 11, : 11 : 435 - 442
Michael CA., Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit, Jakarta, EGC, Edisi 4,
1995: 1243 - 7
Mansjoer,A., dkk, 2004. Reumatologi. Kapita Selekta Kedokteran .Edisi ketiga Jilid 1
Cetakan Keenam. Media Aesculapius Fakultas kedokteran UI, Jakarta. Hal 542-546.
Stefanus, E.I., Arthritis Gout, In Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Edisi keempat Jilid 3.
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI Jakarta, 2006. Hal 1218-
1220.